导语：目前，我国新型冠状病毒肺炎疫情防控取得重大战略成果，防控工作已从应急状态转为常态化。我国高血压患者人数众多，在后疫情时代，如何更有效的开展高血压病管理，是一个值得深入思考的问题。其中，做好血压监测和坚持治疗非常重要。对于血压监测而言，在诊室血压测量的基础上，做好家庭血压监测是有效应对方式；而治疗方面，坚持服药仍然是血压管理的重要方面。
加强家庭血压监测
当前，血压测量方法主要有三种：诊室血压测量、动态血压监测和家庭血压监测。随着电子血压计的普及，家庭血压监测日益发挥出其在血压管理中的重要作用。多国指南也相继强调家庭血压监测的重要性。2018欧洲高血压指南指出1，与诊室血压相比，家庭血压监测提供的血压数据可重复性更强，与高血压介导的器官损伤（HMOD）的关系更为密切。一项对家庭血压前瞻性研究进行的系统回顾和荟萃分析2，纳入了8项研究的共计17698名受试者，随访3.2~10.9年，主要结局是全因死亡、心血管死亡以及心血管事件。结果显示，家庭血压监测是心血管死亡和心血管事件的重要预测因素，优于诊室血压（图1）。
图1. 诊室血压测量 vs. 家庭血压监测对主要终点的影响
近期《中华高血压杂志》在线发表的《新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下高血压管理中国专家共识（第一版）》3指出，新型冠状病毒肺炎疫情期间家庭自测血压不但有利于发现白大衣及隐匿性高血压，更有利于医生通过远程方式了解患者血压控制情况，便于高血压管理，并指出具有自动传输功能的电子血压计在高血压远程管理中的优势凸显，是家庭血压监测的优先选择。
关于家庭血压监测频次，共识推荐：对初诊高血压患者或血压不稳定高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2~3遍，取平均值；连续测量家庭血压7天，取后6天血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1~2天血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。关于家庭血压的降压目标，共识推荐一般高血压患者家庭自测血压应降至＜135/85mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者家庭自测血压可进一步降至<130/80mmHg。
提高治疗依从性
依从性虽然在慢病管理中常常被谈起，但却是一直未被很好解决的痛点。用药依从性可以包括两个维度：服药的持续性和执行度（如剂量、时间、规律性等）4。随着老龄化社会的到来，心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道等慢性疾病的全球疾病负担持续增长。慢性疾病病情复杂、常需联用多种药物，容易导致患者依从性不佳。研究显示，仅41.8%的慢性病患者能在长期用药中保证良好的依从性5。
在察觉到患者依从性不佳的情况后，需要尽可能寻找导致依从性不佳的因素，以患者为中心，根据个体情况“对症下药”。
1.个性化且持续的患者教育  
良好的依从性需要患者对疾病和治疗有正确的认知。医护人员在疾病诊断之初应针对患者疾病情况给予个体化疾病教育，并通过电话随访等方式进一步加强患者对疾病的认知和治疗信念。
2.优化治疗方案
依从性与血压控制之间的关系可能是双向的6：依从性差与较差的血压控制有关；反之，有效的血压降低可能是继续降压治疗的重要激励因素。
一项荟萃分析7，纳入354项随机双盲、安慰剂对照研究，其中40000例患者接受活性药物治疗(包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB)，16000例患者接受安慰剂，评估各类药物与安慰剂相比的降压疗效。结果显示，标准剂量ARB降低24h收缩压10.3mmHg（95%CI 9.9～10.8），降幅优于其他降压药物（表1）。
表1. 5类降压药物24h平均血压降幅
上述研究还显示，噻嗪类药物和CCB在半标准剂量时很少引起不良反应（2.0%和1.6%），但在标准剂量时通常引起不良反应（9.9%和8.3%）（P趋势值<0.001）。β受体阻滞剂半标准剂量组和标准剂量组分别有5.5%和7.5%的患者出现不良反应（P=0.04）。咳嗽（3.9%）是ACEI的不良反应，且不随剂量变化。ARB的标准剂量或半标准剂量均未出现不良反应，其安全耐受性在五类降压药物中最优（表2）7。
表2. 随机试验中根据药物种类和剂量的药物不良反应
此外，一项随访超过4年、纳入15175例高血压患者的研究8显示，接受ARB治疗的患者在第12和48个月坚持治疗的比例分别为67.4%和50.9%，均高于ACEI（60.7%，P<0.01；46.5%，P=0.095）、CCB（54.1%，P<0.01；40.7%，P<0.03）、β受体阻滞剂（45.6%，P<0.01；34.7%，P<0.03）和利尿剂（20.8%，P<0.01；16.4%，P<0.03），ARB在5大类药物中依从性较好，持续用药率最高（图2）。
*P<0.01  **P=0.095 ***P<0.03 vs ARBs
图2. 不同类别降压药物治疗12和48个月坚持治疗的患者比例
值得注意的是，新冠肺炎疫情发生后，关于在新冠患者中是否停用ACEI/ARB的问题曾一度引发争议。在日前结束的2020年欧洲心脏病学年会上，美国杜克临床研究所的Renato Lopes教授报告了评估继续/暂停ACEI和ARB影响的首个随机临床试验——BRACE CORONA研究结果9。该研究将659例新冠肺炎感染的患者随机分为停用和继续使用ACEI/ARB组，观察的主要终点是30天时生存及出院情况。结果发现，两组住院时间组间无显著差异 (21.9天 vs. 22.9天，HR=0.95)，30天两组的病死率也无明显差异（2.7% vs. 2.8%, HR=0.97）（图3）。因此，对于轻中度新冠肺炎的患者，可以继续服用ACEI或ARB。
图3.  BRACE CORONA研究结果
3.服药提醒
服药提醒可帮助提高治疗依从性。通过电话随访或面访等，提高服药率，促进血压达标。电话、短信、电子药瓶或者手机App都可以作为服药提醒的媒介。随着智能设备的普及，服药提醒的实现将更为轻松，期待其有效性得到更广泛的验证。此外，患者积极参与、医患共同决策、适当的激励措施等也有助于改善治疗依从性10。
结语
血压监测和药物治疗是高血压管理的重中之重。在新冠疫情防控常态化情况下，家庭血压监测是优先选择，在高血压管理中发挥愈来愈重要的作用。此外，药物依从性是降压达标的保障，可通过持续的患者教育、优化药物治疗、服药提醒等方式提高治疗依从性。ARB降压效果好，不良反应少，有助于提高治疗依从性，助力于患者血压达标。
本文指导专家
季晓平 教授
山东大学齐鲁医院心内科副主任
教授，主任医师，博士生导师
The Fellow of ACC(FACC)；
山东医学会心血管病分会主任委员；
中华医学会心血管病学会委员，心衰学组委员；
中国医师协会心血管病学委员会全国常委；
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委；
国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员；
中国医师学会心脏重症分会常委，山东分会副主任委员；
山东卒中学会心血管专业委员会主任委员；
国家食品药品监督总局新药评审专家；
国家自然基金评审专家；
国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家
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参考文献
  1.  Williams, B., et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1; 39(33): 3021-3104.
  2. Alison M Ward, et al. JHypertens. 2012 Mar; 30(3): 449-56.
  3. 中国医师协会高血压专业委员会. 中华高血压杂志. 2020; 28（11）.
  4.  Bernard Vrijens, et al. BMJ. 2008; 336(7653): 1114-1117.
  5.  Mark Lemstra, et al. Patient Prefer Adherence 2018; 12: 721-731.
  6.  Chrysoula Boutari, etal.  Am J Hypertens. 2016 May; 29(5): 662.
  7.   LawMR, et al. BMJ. 2003 Jun 28; 326(7404): 1427.
  8.  Conlin PR, et al. Clin Ther. 2001 Dec; 23(12): 1999-2010.
  9.   ESC 2020, Continuing versus SuspendingAngiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor BlockersImpact on Adverse Outcomes in Hospitalized Patients with Severe AcuteRespiratory Distress Syndrome Coronavirus 2 (SARS CoV 2).
  10. Kini V, Ho PM. JAMA 2018; 320(23): 2461-2473.
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