近日新冠肺炎（COVID-19）疫情及其带来的关于降压药物的讨论，给平静许久的高血压学术圈投下了一颗石子。
在热烈地探讨与争鸣后，业界已基本达成一致认识：不少中国专家学者指出，对于未合并COVID-19感染的高血压患者，如果正在服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），仍应坚持服用该类药物，不宜轻易停药、换药。
近日，欧洲高血压学会（ESH）发布立场声明[1]指出，对于病情稳定的COVID-19合并高血压患者，或者有COVID-19发病风险的高血压患者，应依据2018欧洲高血压指南的建议使用ACEI或ARB类药物；随后，国际高血压学会（ISH）、美国心脏病学学会（ACC）等也相继发布声明[2-4]，不建议在新冠病毒感染期间，中断ACEI/ARB降压治疗。
我国高血压患者群体庞大，经历疫情“洗礼”后，在当下医疗资源仍相对紧缺的“后疫情时期”，加强高血压管理，长期平稳控制血压，实现血压尽早达标、长期达标，成为大家普遍关注的问题。
降压是硬道理，早期严格血压控制获益更多
高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。在我国患者心血管死亡中，64%归因于高血压[5]。血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。严格的血压控制，降低心血管事件的风险，是实现高血压管理的根本目标。2016年《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的一项纳入123个研究、613815例患者的荟萃分析显示，收缩压（SBP）每降低10mmHg，主要心血管事件风险降低20%，冠心病风险降低17%，卒中风险降低27%，心衰风险降低28%，全因死亡风险降低13%[6]。另一项荟萃分析证实，降压至SBP<130mmHg可带来全面的心脑血管获益，包括降低卒中、冠心病、主要心血管事件、心血管死亡风险等[7]。
近日《美国医学会杂志·心脏病学》（JAMA cardiology）刊登的一项研究，则把严格控制血压的好处量化为对寿命的影响。对SPRINT研究二次分析发现，对于没有糖尿病的心血管高危人群，相比于把收缩压控制在140mmHg以下，从50岁开始把血压控制到120mmHg以下，可延长2.9年预期寿命，而等到65岁或80岁再严格控制血压，就分别只能延长1.1年和0.8年的预期寿命[8]。因而，严格控制血压，越早越好。
立足指南，降压目标趋于强化降压
最近两三年，高血压指南密集更新，给血压管理带来更多启示。纵观指南变迁，降压目标趋于强化降压。
图1 国内外指南对降压目标的推荐
备注：CKD，慢性肾脏病
2017美国心脏学会/美国心脏病协会（AHA/ACC）指南推荐，所有患者血压降至130/80mmHg[9]。2018欧洲高血压指南针对不同高血压人群的推荐更加精细严格，并指出若能耐受大部分患者血压应＜130/80 mmHg，血压控制目标更为积极[10]。
2018年中国高血压指南指出，鉴于我国高血压患者以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益：患者血压基本控制目标规定为140/90mmHg；对于能够耐受的患者，最大的血压控制目标可以降至130/80mmHg以下；对于老年高血压患者，将140～150/90mmHg作为老年人的目标值，若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平[11]。
基于高血压在心血管病发生发展中的影响，2019 ACC/AHA指南心血管病预防的关键举措之一是严格的血压控制，对于评估10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险≥10%且平均收缩压（SBP）≥130mmHg或平均舒张压（DBP）≥80mmHg的成人，推荐使用降压药物用于心血管病的一级预防；非药物干预被推荐用于所有血压较高或高血压人群，对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应<130/80 mmHg[12]。
回归现状，全程管理助力血压达标
据《中国心血管病报告2018》[13]，心血管病现患病人数2.9亿，其中高血压患病人数达2.45亿；18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%。高血压防控之路仍然任重道远。
高血压的管理是一个全面综合的过程，涉及降压时机、目标和药物，多种危险因素管理，患者教育等方方面面，需要系统化综合管理。推广先进、科学、规范化的高血压诊断路径和治疗措施，有助于提高高血压的诊断率和控制率。
良好的血压控制是实现血压全程管理的利器。在五大类降压药物中，ARB强效降压，耐受性好，患者治疗依从性良好，在靶器官保护和心血管终点事件的预防方面积累了大量的循证医学证据。国内外高血压指南均推荐RASI为基础的药物治疗，在推荐ARB作为一线降压药物的同时，还推荐多个强适应证，包括左心室肥厚、稳定型冠心病、心力衰竭以及心房颤动等[9-11]。坚持ARB类药物的规范化应用，有助于实现降压达标、全程达标。
仅供医疗卫生专业人士阅读，CN/EDA/2003/0032
参考文献：
1. ESH Statement on COVID-19: Statement of the EuropeanSociety of Hypertension(ESH) on hypertension, Renin Angiotensin System blockers and COVID-19. March12th 2020.
2. Position Statement of the ESC Council onHypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. ESC. 13 Mar2020.
3. A statement from the International Society ofHypertension on COVID-19. International society of hypertension. 16 Mar 2020.
4. HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re:Using RAAS Antagonists in COVID-19. ACC News Story. Mar 17, 2020.
5. 刘明波, 李镒冲, 刘世炜, 等. 2010年中国人群高血压疾病负担.
6. EttehadD, et al. Lancet. 2016 Mar 5; 387(10022): 957-967.
7. Journal of Hypertension 2016, 34: 613–622.
8. Vaduganathan M, et al. JAMA cardiology, 2020.
9. Whelton PK, et al. Hypertension. 2017 Nov 13.
10. Williams, et al. J Hypertens. 2018 Oct; 36(10): 1953-2041.
11.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国医药科技出版社, 2018.
12. Arnett DK, et al. J Am CollCardiol. 2019 Mar 17. pii: S0735-1097(19)33876-8.
13. 中国心血管病报告2018. 中国循环杂志, 2019; 34(3).
继续阅读
阅读原文