导语：人们对高血压防治的认识是一个不断发展和完善的过程，国内外高血压指南的更新迭代，反映着高血压管理模式的变迁。虽然不同地区的高血压指南对于疾病防治的推荐略有不同，但各国指南的内容变迁都一致体现了从只要求血压达标，到重视血压全程管理诊疗策略的变化。
本期，我们一起来看看中、美、欧高血压指南和国际高血压学会（ISH）指南在高血压防治策略变迁上的具体表现。
起点：降压达标时代
1977年，美国颁布了世界第一部真正意义上的高血压指南JNC1，开启高血压疾病管理的探索之旅1。从JNC1至JNC3，指南均以舒张压作为主要降压目标，推荐舒张压目标＜90mmHg1-3。
紧随JNC3，1983年WHO首次定义轻度高血压为舒张压90-105mmHg，并推荐降压目标是将舒张压降低到<90mmHg4。
直到1999年WHO再次定义血压>140/90mmHg为高血压5。同年，中国颁布首部高血压管理指南，指南指出，降压治疗的目标是将血压恢复至“正常”或“理想”水平。青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压(<130/85mg)，老年人至少降压至正常高值(<140/90mg)为妥6。
2003年首版ESH/ESC欧洲高血压管理指南问世，对于高血压的管理强调血压达标7。至此，中、美、欧和国际高血压学会均发布了高血压临床诊疗指南，并且强调血压达标是高血压治疗的第一要义。
征途：强调心血管获益
随着对高血压认识的不断深入和循证证据的累积，研究发现，尽管接受降压治疗，高血压患者发生心脑血管事件风险仍然较高8。WHO/ISH第二部指南指出高血压患者的治疗决定不应该仅仅基于血压，还应该考虑其他危险因素，如糖尿病、靶器官损害及心血管或肾脏疾病，以及患者的个人情况5。与此同时，2010版《中国高血压防治指南》也提出高血压是一种“心血管综合征”9，靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，应根据心血管总体风险，决定治疗措施，关注对多种心血管危险因素的综合干预。
以上对高血压需进行综合评估的建议，在2013版欧洲高血压指南中也得到了呼应，其推荐高血压患者若无症状，也没有心血管疾病、慢性肾病和糖尿病，应至少做到用SCORE模型进行心血管总体危险分层10。靶器官损害可预测心血管死亡，其预测作用独立于SCORE模型，因此，应该考虑进行器官损害的筛查，特别是中危患者（表1）10。可以看出，在这一阶段的国内外指南均强调，高血压管理不仅仅是血压达标，还应该综合干预多种危险因素，并根据总体心血管风险来决定治疗措施，保护靶器官。
表1 2013年欧洲高血压指南推荐心血管总体风险评估
新时代：血压全程管理
2017年美国ACC/AHA指南首次将高血压定义前移至≥130/80mmHg（表2），降压目标一刀切，所有患者均需降至<130/80mmHg11，这是基于其血压管理水平和更高目标做出的突破性变更。2018版《中国高血压防治指南》虽然没有更改靶目标值，但是其指出在条件允许的情况下，应采取强化血压管理的策略，以取得最大的心血管获益12。一般高血压患者应降至＜140/90mmHg ，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg。高血压需要终生管理，早期达标的同时，需要干预可纠正的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾病。这标志早期干预、强化管理成为了高血压治疗的更高要求。
表2 2017ACC/AHA指南推荐的高血压定义
2018年欧洲高血压指南强调了治疗依从性的重要13。越来越多的证据表明，除了医生的惰性外，对治疗的依从性差是导致血压控制不良的最重要原因，不坚持降压治疗与心血管事件的高风险相关。获得最佳依从性的障碍可能与医生的态度、患者的信念和行为、药物治疗的复杂性和耐受性、医疗保健系统以及其他一些因素有关13。
2018版《中国高血压防治指南》强调及时检出高血压是防治的第一步12。如无条件进行人群筛查可建立“首诊测血压”机制及提供其他机会性测血压的条件。在有条件的地方，应正确推广使用家庭自测血压技术，逐步建立网络化的信息管理系统，采用多种方式提高患者的防病知识和自我保健意识。
2020年，ISH首次独立发布高血压指南，一时之间，高血压管理再次成为讨论的焦点。ISH制定了“基本“和”最佳“两种血压管理标准，以便在医疗资源匮乏或充足的地区，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用，使处于不同医疗条件下的高血压患者都能得到有效的血压管理，该指南更加契合不同国家或地区血压管理的实际14。
综合四部最新高血压指南，我们可以发现目前高血压防治是一个多维度、全方位的全程管理模式，强调血压综合管理，靶器官保护，以及24h全程达标。要做好高血压全程管理，还需要重点关注诊室内外的血压监测、患者依从性，以及互联网诊疗等，实现以患者为中心的治疗模式。
总结
纵观国内外高血压指南的变迁，我们可以发现，高血压防治是一个不断发展和完善的过程。从最初只关注降压达标，逐渐发展为降压的同时强调心血管获益，到现在多维度、全方位的全程管理。加之互联网医疗的快速发展，使高血压管理进入了新的时代，也促进了健康中国2030战略的落地实施。
本文指导专家
张新军 教授
四川大学华西医院，教授、研究生导师
老年医学中心副主任
中国医师协会高血压专委会老年高血压委员会副主委
中国高血压联盟常务理事
中国老年医学学会高血压分会常委及四川省工作组组长
四川省医师协会高血压专委会候任主任委员
四川省医师协会老年医学分会候任会长
《中华高血压杂志》等期刊编委
专业方向为高血压的临床防治和研究
主持国家和省部级科研项目近20项，多中心临床研究课题多项
发表研究论文60余篇
主编、参编高血压专著或教材10余本
获省级科学技术奖励一项
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参考文献
1. JAMA. 1977; 237(3):255-261.
2. Arch Intern Med.1980; 140(10): 1280-1285.
3. Arch Intern Med.1984; 144(5): 1045-1057.
4. Hypertension.1983 May-Jun; 5(3): 394-7.
5. Clin ExpHypertens. 1999 Jul-Aug; 21(5-6): 1009-60.
6. 中国高血压防治指南. 高血压杂志. 2000, 8(1): 94-102, 8(2): 103-112.
7. J Hypertens. 2003 Jun; 21(6): 1011-53.
8. Alberto Zanchetti, et al. Circ Res. 2015; 116: 1058-1073.
9. 中国高血压指南. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7): 579-616.
10. Eur Heart J.2013 Jul; 34(28): 2108-9.
11. J Am CollCardiol. 2018 May 15; 71(19): e127-e248.
12. 中国高血压指南. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.
13. J Hypertens.2018 Dec; 36(12): 2284-2309.
14.《2020国际高血压学会国际高血压实践指南》介绍. 王仁芳<译>.
仅供医疗卫生专业人士阅读
VV-MEDMAT-22725
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