当前新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情在全世界范围内持续进展，截至4月30日17时，COVID-19在全球超过210多个国家的累计确诊人数已突破322万，死亡人数超22万例，已成为核心关注的国际突发公共卫生事件。在这场没有硝烟的战斗中，最美逆行者们经过数月艰苦卓绝地奋斗，以武汉为主战场的全国本土疫情传播基本阻断，国内疫情步入常态化疫情防控阶段。
全球有超过11亿的高血压患者，我国高血压患者群体高达2.45亿。COVID-19的爆发将高血压常规治疗药物ACEIs/ARBs的治疗安全问题推向了风口浪尖。面对ACEIs/ARBs可能会加重新冠肺炎的问题，临床医生急需从基础到临床的相关研究，来揭示SARS-Cov2引起疾病的分子机制以及合并COVID-19的高血压患者如何合理使用RAS抑制剂。我国的科研工作者在这方面相继开展了具有临床指导意义的相关研究。接下来，让我们从最新的研究进展来梳理ACEIs/ARBs在高血压合并新冠肺炎患者中的应用。
从真实临床数据看合并COVID-19的高血压患者使用ACEIs/ARBs对临床病情的影响
近日，复旦大学附属中山医院葛均波院士团队在Annals of Translational Medicine 杂志上发表了题为“The effect of RAS blockers on the clinical characteristics of COVID-19 patients with hypertension”的重磅研究[1]。该研究提示对已经接受ACEIs/ARBs治疗的高血压患者，不应因新冠肺炎感染而停用。
在对武汉大学人民医院2020年2月7日至3月3日期间收治的50例COVID-19合并高血压住院患者的资料进行分析时，根据基础降压药物的不同，将患者分为RAS阻滞剂组（A组，n=20）和非RAS阻滞剂组（B组，n=30）。所有患者继续使用入院前抗高血压药物治疗。入院后分析临床严重程度（症状、实验室检查结果及胸部CT表现等）、临床病程及短期预后。
结果显示两组血压均得到有效控制，A组与B组的临床严重程度、病程及住院死亡率无显著性差异。血清心肌肌钙蛋白I（cTNI)（P=0.03）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）（P=0.04）在A组明显低于B组。但cTNI> 0.04 ng/ml或者NT-proBNP升高的患者人数在两组无统计学意义。分别统计65岁以上或65岁以下的患者中，cTnI或NT-proBNP在两组之间也没有差异（如下图所示）。
葛均波院士团队通过设计观察性研究，比较了新冠疫情下ACEIs/ARBs和其他降压药物对患者预后的影响。结果显示，RAS阻滞剂组与非RAS阻滞剂组的COVID-19患者在临床特征及进程转归方面无明显差异，提示高血压患者使用ACEIs/ARBs增加COVID-19临床严重性的可能性较小。
尽管研究样本量相对有限，无法排除一些混杂因素进行多元回归分析，但鉴于全球疫情爆发，从患者生命安全性的角度，迫切需要科学研究的结论来提供正确的用药指导，因此该研究结果的发表具有重要的意义。
2020年4月18日，国际心血管领域顶级杂志Circulation Research在线发表了更大样本量的研究结果[2]。该结果来自于武汉大学李红良教授团队对湖北省9家医院的3430例新冠肺炎确诊住院患者进行的系统性研究，其中包括1128例合并高血压的患者。
通过对新冠肺炎患者的临床表现、严重程度、实验室检测指标、胸部CT严重程度、住院干预手段、院内死亡率以及合并的器官损伤等指标的综合评价，评估合并高血压的新冠肺炎患者的死亡风险。进一步对1128例高血压患者进行了亚组分析，系统研究了在院期间使用ACEIs/ARBs类药物对高血压合并新冠肺炎患者的影响。与之前的研究结果一致，在高血压合并新冠肺炎患者中，继续使用ACEIs/ARBs类药物不仅不会增加高血压合并新冠肺炎患者的死亡风险，还观察到RAS抑制剂可能降低此类患者的死亡风险。
这些来自真实世界的临床证据提供了较确切的结论来回答高血压合并新冠肺炎患者的临床用药问题。这些研究结果为临床用药提供了关键的决策依据，也为ACEIs/ARBs的安全性问题进行了“正名”，消除了广大患者和临床医生的疑虑，是我国科研工作者对高血压领域的积极贡献。
回归致病机制，再从基础研究看SARS-Cov2病毒与受体的相互作用
2020年4月7日，武汉大学李红良教授等在Clinical Science 在线发表来了题为“ACE2 the Janus-faced protein – from cardiovascular protection to severe acute respiratory syndrome-coronavirus and COVID-19 ”的文章[3]，阐述了血管紧张素转换酶2（ACE2）在COVID-19中的潜在作用。
ACE2是肾素-血管紧张素系统（RAS）中的关键因素，与ACE 相似度超过60％，但两者活性位点不同，因此ACE抑制剂不能抑制ACE2的活性。SARS CoV-2感染是通过ACE2作为功能受体进入细胞而引发的，该过程涉及丝氨酸蛋白酶TMPRSS2，可诱发肺部和肠胃道病毒血症。
此外，李红良教授还与加拿大渥太华大学心脏中心的PeterP. Liu教授合作，在心血管顶级杂志Circulation在线发表了题为“The Science underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System”的综述文章[4]，更系统介绍了COVID-19和心血管系统的关系。
ACE2作为SARS-CoV-2感染细胞的受体，同时也是肾素-血管紧张素系统（RAS）的重要调控因子。ACE2能够将AngII水解成Ang 1-7，发挥拮抗Ang II/AT1R的效应，如降低血压、舒张血管、抑制炎症和氧化应激等。SARS-CoV-2的感染可引起ACE2的降低，使RAS系统的平衡向AngII/AT1R偏移，导致组织损伤（如下图虚线框所示）。
COVID-19的长期影响和高血压患者血压全程管理问题
虽然目前对COVID-19的认知仍有一定的局限性和不确定性，但随着疫情的进展，越来越多的患者从疾病中康复，让我们看到了希望。即使关于冬季SARS-Cov2病毒是否会卷土重来，逐渐步入正常化生活的我们是否会再一次进入社交隔离状态是人们担心的问题，但我们相信全世界的专家学者们通过开放平台展开的共同合作，信息共享，加紧研发的疫苗都是疫情防控有利的科学助推器。
高血压是一种危害人体健康的慢性病，长期血压控制不良，会对靶器官产生严重的损害，因此血压管理是长期的过程。在COVID-19大流行的背景下，在注意积极防护的基础上，对于血压的管理也不能放松。
健康的生活方式是高血压治疗的基础。受疫情影响，很多患者的生活节奏被打乱，随着生活秩序逐渐恢复正常，高血压患者可逐步进行适当运动，保持低盐饮食，避免吃得过饱及高脂肪饮食，并保持心态和情绪的稳定。为避免接触无症状感染者，患者可考虑利用互联网就诊等方式与医生进行沟通和咨询。此外还要重视家庭血压监测，定期监测血压做好记录提供给医生，以便医生在治疗时作为参考。值得注意的是，家庭血压测量应根据目前指南[5]建议，选择经过验证的上臂式电子血压计。每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息5 min后进行，测量2～3次，每次间隔1 min。通常，早上血压测量应于起床后1 h内，服用降压药物之前，早餐前、剧烈活动前进行；晚间血压测量应于晚饭后、上床睡觉前进行。对于高血压患者的长期管理，用药依从性极其重要。患者要遵医嘱进行治疗，不要擅自停药或增减药量，若因血压水平波动需要调整剂量，需在医生指导下进行。
不仅仅是COVID-19的疫情防控需要全民配合，我国2.45亿高血压患者的血压管理问题，亦不是一个单纯的仅在医院诊治的疾病，而是一个涉及千家万户的大众健康问题，需要全社会的参与。要实现健康中国2030的目标，未来还有很长的路要走，疫情之下更是进一步推动了互联网+健康医疗的蓬勃发展，应用互联网的健康宣教和健康管理拓宽了医疗服务渠道。疫情初定，ACEIs/ARBs用药安全性的问题也经历了临床实践的检验，作为指南推荐的高血压一线用药，长效降压药物可有效控制24小时血压，更有效地预防心脑血管并发症。相对于传统的慢病管理方式，期待互联网医疗未来能够成为实现高血压管理时效性的一个新突破。
往期推荐
参考文献：
1.Zheyong Huang et al. Ann Transl Med 2020; 8(7): 430.
2.Peng Zhang et al. 2020 Apr 17. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134.
3.Touyz RM, Li H, Delles C. Clin Sci (Lond). 2020;134(7):747–750. doi:10.1042/CS20200363.
4.Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549. 
5.2019中国家庭血压监测指南. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2019; 11(5): 21-25.
仅供医疗卫生专业人士阅读
CN/EDA/2004/0043
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