1999年，国际高血压学会（ISH）与世界卫生组织（WHO）联合颁布了《ISH国际高血压实践指南》，4年后的2003年，这一高血压诊疗“宝典”修订更新。时隔17年，2020年5月6日，在万众期待中，ISH发布了《2020 ISH国际高血压实践指南》。“宝典”重出“江湖”，一时间引起学术界广泛关注。
众所周知，降压 “江湖”，“众药”纷争，如何选择“理想”的降压药物，对于实现优质的全程血压管理非常重要。2020 ISH指南提出了降压药物的5大理想特点，这些特点恰巧与国内外权威指南推荐的一线降压药血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相契合。
下面，且看ARB因何“理想”？
降压药物的理想特点
2020 ISH指南归纳总结出降压药物的5大理想特点：第一，具有降低终点事件的循证证据；第二，提供24h长效血压控制；第三，患者可承受或具有较好性价比；第四，具有良好耐受性；第五，具有用药人群获益循证（详见表1）
1
。指南建议，
应选择具有尽可能多理想特点的降压药物1
。

表1 Ideal characteristics of drug treatment
ARB具备降压药物的多个理想特点
常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB） 、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂以及由上述药物组成的固定配比复方制剂，各有其特点和优势。ARB是一类重要的抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，临床上广泛应用，具备降压药物的多个理想特点。

第一，降低终点事件的循证证据。2018中国高血压指南指出，欧美国家进行的大量较大规模的临床研究显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿2。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI 的患者，并可预防心房颤动2。
  • VALIANT研究显示3，ARB非劣效于ACEI，可挽救心梗后高危患者生命，降低全因死亡风险25%；
  • Val-HeFT研究显示4，ARB在标准抗心衰治疗基础上进一步降低心衰患者死亡率与发病率复合终点；
  • IDNT研究显示5，ARB较CCB显著降低血清肌酐倍增、终末期肾病和全因死亡复合终点风险；
  • LIFE研究显示6，ARB较β受体阻滞剂显著降低高血压伴左室肥厚患者致死和非致死性卒中风险达25%。
基于多个循证研究的支持，国内外权威指南推荐ARB适用于多种类型的高血压患者（表2）。
表2 指南引用的ARB适应证相关循证医学证据
第二，24h长效血压控制。
一项荟萃分析
14
，纳入354项随机双盲、安慰剂对照研究，其中40000例患者接受活性药物治疗（包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB），16000例患者接受安慰剂治疗，评估各类药物与安慰剂相比的降压疗效。结果显示，ARB降低24h收缩压10.3mmHg（95%CI 9.9～10.8），降幅优于其他降压药物，且可转化为终点事件的下降（表3）。
表3 5类降压药物24h平均血压降幅
第三，具有成本效益。虽然ARB是较新开发的药物，每片药价格高于较老的药物（利尿剂和β受体阻滞剂），但同时考虑直接药物成本和间接成本的情况下，较新药物的性价比更高；事实上，药物费用仅占总体医疗成本（1年内的任何医疗成本，主要包括药物费用和非药物医疗费用）中的很少一部分14。
研究显示，总体医疗成本与降压治疗依从性相关，与依从性＜80%的患者相比，依从性80%～100%的患者的非药物医疗费用显著降低（6570 vs 7658～10286美元，P＜0.05）（图1）；尽管药物成本随依从性提高而增加，但较高的依从性与较低的总体医疗成本相关14。
基于超过13万高血压患者的队列研究证实15，ARB整体停药率低于其他种类降压药。一项随访超过4年、纳入15175例高血压患者的研究显示，ARB在5大类药物中依从性较好，持续用药最久16。
上述分析提示，ARB总体医疗成本较低，具有较好的成本效益。
图1 降压治疗依从性与疾病支出
第四，具有良好耐受性。一项荟萃分析17评估了不同剂量下各类药物与安慰剂相比的不良反应发生率，结果显示，噻嗪类药物和CCB在半标准剂量时很少引起不良反应，但在标准剂量时通常引起不良反应；β受体阻滞剂半标准剂量组和标准剂量组均会出现不良反应；ACEI的常见不良反应为咳嗽，且不随剂量变化；ARB的标准剂量或半标准剂量均未出现不良反应，其安全耐受性是5类降压药物中最优（表4）。
表4 随机试验中基于药物种类和剂量的不良反应发生率
第五，具有用药人群显著获益的循证。亚洲人群从ARB治疗中获益更多，有研究表明，与全球总体人群相比，在大多数终点事件上，亚洲患者更受益于ARB治疗18。中国人群对ARB 的耐受性好，不良反应发生率低，具有普遍的适用性。无论哪种RAAS抑制剂，只有及早和长期使用，才能真正让更多患者受益，这也是临床医务工作者的职责所在19
。

编后记
在高血压治疗中，降压药物的选择非常关键。ISH此次颁布新的全球性指南，明确了降压药物的5种理想特点，为医生选择降压药物提供了指导标准。ARB类药物具有多种理想特点，可24小时强效降压，且依从性好，有助于实现降压达标，是高血压全程管理的“理想”之选。
17年的等待，“宝典”终于重出“江湖”，ARB也“理想”成真！敢问“宝典”，何日君再来？
本文指导专家
梁春 教授
第二军医大学附属长征医院心内科主任
教授、主任医师、博士研究生导师
上海市医学会心血管病专业委员会副主任委员
全军心血管病专业委员会副主任委员
中国中西医结合心血管病专业委员会常委兼秘书长
上海市科委优秀学术带头人
上海市医学领军人才
上海市浦江人才
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仅供医疗卫生专业人士阅读
VV-MEDCOM-20430
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