导语：高血压是世界最常见的心血管疾病，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害人类健康。社会各界一直呼吁提高大众对高血压的认识，对高血压进行全程管理，根据患者的不同情况进行生活方式干预和降压药选择，制定以患者为中心的个体化治疗方案。
个体化治疗前提——做好血压监测
个体化治疗的内容之一是综合防治的个体化，对高血压患者进行综合防治的重点依然是血压的全程管理，其前提是做好血压监测。诊室血压测量会忽视隐匿性高血压或导致白大衣性高血压，而诊室外血压监测，主要包括24h动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM），可以弥补诊室血压测量的不足之处。《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》和《2019美国预防医学工作组：成人高血压筛查》提出动态血压监测是评估诊断的金标准[1-2]。
一项前瞻性的真实世界观察性研究，对21591例原发性高血压患者进行降压治疗，结果表明家庭血压监测可以更好地预测高血压患者预后[3]。《家庭血压监测指南》建议家庭血压测量应每日早晚两次，早晨测量在起床1h内，在服用降压药前、早餐及剧烈运动之前；晚间测量在晚饭后、上床睡觉之前，这么做的目的是为了排除服药和进食对血压的影响，保证家庭血压测量的准确性[4]。
以患者为中心的个体化治疗方案
医务工作者在临床中要做到个体化治疗，需坚持以患者为中心的原则制定个体化治疗方案，密切关注患者的生活方式调整和药物治疗。
1.生活方式调整
中国有60%的高血压患者属“盐敏感性高血压”，高盐饮食是我国部分地区高血压发生率明显增高的重要原因[5]。指南指出成人每天的盐摄入应不超过6g，通过减少烹饪用盐、调味品，少食高含盐量的加工食品、腌制品，使用定量盐勺等方式可以控制每天的盐摄入量。
尤其推荐高血压患者遵循DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食来调整自己的饮食结构，可以多食富含钾、钙、镁、膳食纤维、蛋白质的食物，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，DASH饮食能够有效预防和控制高血压，降低心血管事件的发生风险。
此外，增加运动可以改善血压水平，定期运动能够有效降低心血管死亡和全因死亡风险，无论是否患有高血压，指南均推荐每周4-7次，每次30-60分钟，心率比基础心率增加20% 以上、在70%最大心率( 210次/分) 以内，并可能出汗，患者能耐受且不感到疲劳为宜，这个运动量在高血压患者的临床护理指导中具有应用价值[6-7]。
2.药物治疗
除了生活方式调整，合理的药物治疗也是个体化治疗需要关注的重点。目前常用的五大类降压药包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、β-受体阻滞剂和利尿剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，医生应根据患者不同的合并症情况选用降压药。
CCB及ACEI/ARB类药物可用于大多数高血压患者的起始治疗，CCB适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定心绞痛、冠脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者；ACEI/ARB可以改善心功能，减轻或逆转左室肥厚，降低心衰患者的死亡率，延缓肾损害，尤其适用于左心室肥厚、心力衰竭、心梗后心功能不全、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿患者，另外对于不能耐受ACEI 的患者可以使用ARB；利尿剂适用于老年收缩期高血压伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一；β-受体阻滞剂对高血压伴心绞痛或心肌梗死的患者适用，但对于合并呼吸道阻塞性疾病和周围血管病变者应避免使用（表1）[6] 。
表1 常用降压药的强适应证
总之，根据《2020 国际高血压学会国际高血压实践指南》，最终为患者选择的降压药物应该是具有以下特点：①有循证医学证据表明该药物可降低发病率或死亡率；②药物可24小时平稳降压；③药物治疗费用是患者可承受的；④患者对该药具有良好的耐受性；⑤有证据表明该药在此人群中是显著获益的[8]。
在互联网医疗蓬勃发展的今天，医生可以随时通过网上诊疗与患者保持联系，帮助患者养成健康规律的生活习惯、追踪患者用药情况，有利于提高治疗依从性。
高血压患者降压目标的个体化
全程血压管理的关键是保证血压24h全天候达标，这要求医生根据患者病情的不同，制定更加合理、个体化的降压目标。《中国高血压防治指南2018年修订版》和《欧洲高血压指南 2018》均指出一般高血压患者应降至<140/90mmHg，在能耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者的血压应降至<130/80mmHg [6，9]。
在某些特殊情况下，依然需要考虑患者的个体因素。对老年高血压患者进行降压时，一定要考虑其病程长、血压波动大、昼夜节律异常、白大衣性高血压等特点，遵循平稳、安全、有效的降压原则，首先将血压降至＜150/90mmHg; 如能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg，≥80岁的老年人则应降至＜150/90mmHg[6]。降压目标的个体化，可以帮助患者最大程度减轻心、脑、肾等重要靶器官的损害。
结语：针对高血压病因的治疗和管理可以帮助提高血压控制率、达标率，而以患者为中心的个体化治疗方案是对高血压治疗的更高要求。个体化治疗需要重视血压全程管理，根据患者的不同情况，进行生活方式干预，设定降压目标，并选择适合的降压药物治疗，ARB适用于伴多种合并症的高血压患者，对靶器官保护作用显著，有助于患者的个体化治疗。
本文指导专家
陈晓平 教授
四川大学华西医院心脏内科党支部书记兼科室副主任
主任医师、博士研究生导师
四川省卫生计生委首席专家
四川省医师协会心血管内科分会会长
中国医师协会高血压专业委员会常务委员
中华医学会心血管病分会高血压组成员
中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常务委员
中国中西医结合心血管病专业委员会常务会员
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参考文献：
[1] Kario K, Shin J, Chen CH, et al. J Clin Hypertens (Greenwich).  2019, 21(9): 1250–1283.
[2] Siu AL. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015, 163(10): 778–786.
[3] Kazuyuki Shimada et al. Journal of Hypertension. 2016,34:1520– 1527.
[4] 中国高血压联盟. 《家庭血压监测指南》. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2019; 11(5): 21-25.
[5] 华琦, 任海荣. 高盐和高血压［J］. 中国实用内科杂志. 2012, 32(1): 41-44．
[6] 中国高血压防治指南2018修订版. 心脑血管病防治, 2019, 19(1): 1-44.
[7] 李艳, 罗恒. 运动对高血压患者C-反应蛋白的影响［J］．右江民族医学院学报, 2014, 36(2):203-204．
[8] 《2020 国际高血压学会国际高血压实践指南》介绍. 王仁芳<译>.
[9] Mancia G, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterialhypertension[J]. Journal of Hypertension, 2019, 37(1).
仅供医疗卫生专业人士阅读
VV-MEDCOM-20866
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