继2017年ACC/AHA美国高血压管理指南、2018年ESC/ESH欧洲高血压管理指南和2018年中国高血压防治指南相继更新发表之后，2020年5月，国际高血压学会（ISH）发布了在世界范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》。其内容主要撷取各国和各地区循证指南的精华部分，为达到“全球性”适用，提出了“最佳推荐”和“基础推荐”，更为简洁和实用。
ISH2020指南指出，“来自100多个国家/地区的最新数据表明，平均不足50%的成年高血压患者正在接受降压药物治疗，而且很少有国家的情况比这更好，很多国家只会更差。尽管事实上血压下降20/10mmHg会带来心血管风险减少50%的获益。” 对降压治疗的不依从影响了10%-80%的高血压患者，是降压治疗达标率低的主要影响因素之一。
提高治疗依从性是降压达标的根本
依从性的定义为：某人的行为（例如服药、遵循饮食计划或改变生活方式）在一定程度上符合医疗保健提供者的建议（ISH2020对于降压治疗的依从性推荐的最佳标准，如图1）。同时指南指出了药物治疗的理想特点（如表1）[1]
。

图1 降压治疗的依从性推荐的最佳标准
表1 药物治疗的理想特点
在启动降压药物治疗方面，指南推荐在生活方式干预的基础上，血压未得到控制的，或年龄＞50-80岁的，或确诊为2级高血压（血压≥160/100mmHg）的低危患者，应立即开始降压药物的治疗。降压药物治疗是高血压管理中的重中之重，有效的药物治疗可防止血压水平的进展，延缓及干预与血压相关的靶器官（血管、肾脏、心脏）损害，以及减少和降低心脑及肾脏疾病的发生和死亡。因此药物治疗的依从性提高，有助于提高降压治疗的达标率。
五大类降压药中，
ARB降压依从性较好的证据
一项纳入347例患者的前瞻性临床研究评估了几大类降压药物的治疗依从性和降压疗效。ARB长期服用（观察24个月）患者的依从性更好（ARB 68.5%，ACEI 64.5%，CCB 51.6%，β阻滞剂 44.8%，利尿剂 34.4%）（见图2）。 
图2 五大类降压药物的治疗依从性 
ARB带来的降压幅度也更大（ARB、ACEI、CCB、β阻滞剂和利尿剂分别为–11.2/–5.8mmHg，–10.5/–5.1mmHg，–8.5/–4.6mmHg，–4.0/–2.3mmHg，–2.3/–2.1mmHg，见图3）[2]。 
图3 五大类降压药物的降压幅度 
对354项随机双盲临床试验进行的荟萃分析显示，标准剂量的噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI及ARB分别能使收缩压平均降低8.8、9.2、8.8、8.5及10.3mmHg，舒张压平均降低4.4、6.7、5.9、4.7及5.7mmHg（如图4）；另外，不良事件发生率分别为9.9%、7.5%、8.3%、3.9%及0%、双倍剂量的噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI及ARB不良事件发生率分别为17.8%、9.4%、14.9%、3.9%及1.9%[3]。
图4 五大类降压药物的降压幅度 
国内外高血压指南推荐的常用五大类降压药物在高血压治疗领域中各有其功，ARB类降压药得益于该类药物良好的靶器官保护和心血管终点事件的预防作用[4][5]，在中、美、欧及国际高血压指南中备受推荐[6][7][8]。

ARB的降压疗效及耐受性良好得益于其RAAS系统的作用机制：由肾旁细胞分泌的肾素，在肝脏中催化血管紧张素原转化为血管紧张素I （Ang I）。Ang I通过血管紧张素转换酶（ACE）和其他非ACE途径转化为血管紧张素II（Ang II），Ang II是RAAS中主要的血管活性肽，作用于两个受体AT1和AT2。由于血管平滑肌的收缩、全身血管阻力的增加、交感神经活动的增加、钠（Na）的增加以及近曲小管中钠重吸收增加导致的水钠潴留，Ang II激活AT1受体导致血压升高。近曲小管的钠的吸收也由Ang Ⅱ引起，间接增加醛固酮的产生，这些又促进了远端Na的再吸收。长期高水平的Ang Ⅱ可导致平滑肌和心肌细胞生长和增殖、内皮功能障碍、血小板聚集、增强炎症反应和介导细胞凋亡等。无法与AT1结合的Ang Ⅱ可能激活AT2受体，发挥舒张血管、缓解炎症、减缓心脏重构等作用。

高选择性的ARB通过阻断AT1受体，使Ang Ⅱ不能与AT1受体结合，从而阻断其升高血压的作用。与同为RAS抑制剂的ACEI作用机制相似，但对于因ACEI引起的咳嗽或血管神经性水肿而无法耐受ACEI治疗的患者，使用ARB治疗是合适的，并建议作为一种替代方法，因为ARB不会增加缓激肽水平[9]。 
图5 家庭血压监测注意事项
结 语
“改善血压升高带来的全球负担”是《ISH 2020国际高血压实践指南》的使命。血压达标的根本目的是预防和降低心血管事件，高血压的全程（24h）管理和血压达标都非常重要。但要和直播平台对接如何实现用户信息传输ISH2020指出，对于大多数患者来说，诊室外血压监测，包括家庭血压测量和24小时动态血压监测是准确诊断高血压和做出治疗决策的理想选择。
在临床管理中，降压治疗的依从性提高取决于多方协同，包括医生的随访管理、患者的教育、药物的耐受性好及可及性等方面。五大类降压药中，ARB耐受性好，患者治疗依从性良好。另外，家庭血压监测由患者自我测量或者由家庭成员协助完成，增强了患者的健康参与的意识，有助于提高患者的治疗依从性。患者在使用家庭血压监测时，测量方法上需要注意一些事项，比如要在早上（服药前）和晚上监测等等（见图5）。
本文指导专家
李新立 教授
南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院
心血管内科 教授
主任医师、博士生导师
江苏省突出贡献中青年专家
中华心血管病分会高血压学组副组长
中华心血管病分会心力衰竭学组前任副组长
往期推荐
参考文献：
[1]《2020国际高血压学会国际高血压实践指南》介绍. 王仁芳<译>.
[2]Veronesi M, et al. Vasc Health Risk Manag. 2007; 3(6): 999-1005.
[3]Law MR et al. BMJ. 2003; 326(7404): 1427.
[4]Maggioni AP. Efficacy of Angiotensin receptor blockers incardiovascular disease. Cardiovasc Drugs Ther. 2006 Aug; 20(4): 295-308.
[5]Cernes R, Mashavi M, Zimlichman R. Differential clinicalprofile of candesartan compared to other angiotensin receptor blockers. VascHealth Risk Manag. 2011; 7: 749-59.
[6]中国高血压防治指南2018修订版. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.
[7]2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterialhypertension. European Heart Journal. 2018; 00: 1–98.
[8]Whelton et al. JACCVOL. 71, NO. 19, 2018 High Blood PressureClinical Practice Guideline MAY15, 2018: e 127–248.
[9]Robert D. Hill; Prabhakar N. Vaidya. Angiotensin II ReceptorBlockers (ARB, ARb). StatPearls Publishing. 2020; Jan-2019 Oct 23.
仅供医疗卫生专业人士阅读
VV-MEDCOM-19942
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