相信儿童哮喘困扰着很多家长，反复发作，持久不愈，严重影响了孩子的正常生活和学习。在美国，将近7百万儿童患有哮喘，发病率为8.3%左右。而当下花粉季节，不少孩子又出现相关症状，妈妈们经常会问，这是哮喘吗？得了哮喘，以后会好吗？什么治疗是最有效的？今天小灯塔医学课堂就哮喘的症状，相关因素，诊断，和治疗来进行科普。
什么是哮喘？
哮喘是一种常见的慢性炎症性肺部疾病，由小气道的堵塞狭窄引起，主要特征为：
1） 咳嗽，啸鸣（wheezing：是指呼气时音调较高的呼吸音），呼吸困难，胸部发紧，往往与一系列诱因有关。
2） 呼吸道的气流阻塞往往可逆。
哮喘相关因素有哪些？
过敏史：过敏性病史与哮喘的致病，严重性和持续性有着密切关系。举个例子，大概80%患有湿疹的孩子会随后出现哮喘和/或过敏性鼻炎；大概30%有食物过敏史的孩子患有哮喘（而相对比，没有任何食物过敏史的孩子哮喘的发病率仅为10%）。
家族史：其实遗传因素对于哮喘发病率的影响没有被完全确认。因为哮喘患儿会和家人在同一环境下生活，所以决定遗传因素对其影响尚为困难。但是无论如何，哮喘或其他特异性疾病（如过敏性鼻炎，食物过敏，湿疹）的家族史确定会增加哮喘发生的可能性。家长一方患有哮喘使孩子患病的可能性增加2.6倍；而家长双方均有哮喘使孩子患病可能性增加5.2倍。
环境因素：环境因素起着很大的作用，下文诱因中会详细说明。对哮喘有着重要影响的居住，生活环境包括：被动吸烟环境，是否有兄弟姐妹，通气系统，是否有宠物，是否有霉菌，制冷制热系统，以及卧室内床垫，毛绒宠物，床上用品等。
药物使用：非处方药，偏方等有时会致敏引起哮喘。
哮喘的主要症状有哪些？
大概80%的患儿哮喘症状出现在5岁以下，但是婴幼儿往往被误诊或遗漏。如上所述，咳嗽，啸鸣是最常见的症状。而呼吸极度困难，胸口憋闷发紧也时有出现。另外有不少孩子经常因为夜间症状睡眠剥夺而在学校表现出精神不集中和乏力。
1咳嗽
夜间咳嗽；季节性咳嗽；特异诱因引发咳嗽（比如，冷空气，运动，大笑或哭泣）；超过三周以上的咳嗽就要警惕哮喘的可能性。
虽然啸鸣被认为是哮喘的最典型症状，咳嗽却经常是单独出现的主诉。可以说三岁以上孩子慢性咳嗽的最常见原因就是哮喘，即使不伴有啸鸣。
咳嗽往往是干咳，有时也会咳白色稀薄痰液。不少情况下被当作支气管炎治疗使用咳嗽药，抗生素。但是很多孩子其实对哮喘治疗有很好的效果。
2啸鸣
啸鸣是一种查体时听到的呼吸音，一般高调，音乐样声音，出现于气流通过细小呼吸道时。一般来说是在呼气时出现，但是当哮喘严重时，也可以出现在吸气时。
3季节性症状
往往症状在特定时段加重，比如在花粉季节。症状表现为呼吸道症状并发鼻炎，结膜炎，湿疹等症状恶化。
患有慢性哮喘的孩子常表现出的几种形式：
1.一般无症状，但是会有偶尔急性发作期
2.平日轻微症状，偶尔恶化
3.早上症状恶化（Morning dipping）：是指由于肺功能生理周期，往往症状在清晨恶化，而在白天缓解好转。
下面我们要谈论的是在慢性病程中诱发反复急性发作的因素，了解这些因素，可以尽量避免。
一般急性发作需要几天的时间，非常严重的突然性恶化并不常见，但一旦出往往危及生命。
1
上呼吸道感染
上呼吸道病毒感染是最常见的诱因，针对从婴儿到幼儿各个年龄段哮喘患儿。导致春秋反复哮喘急性发作。在需要住院治疗的患儿中，三岁以下最常见的病毒为呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）,流感病毒（influenza virus）和鼻病毒（rhinovirus）；三岁以上孩子最常见的病毒是鼻病毒。
2
运动
运动引起的支气管痉挛可发生于90%的哮喘患儿。典型的症状是呼吸困难，胸部发闷和咳嗽。症状在较长运动之后的几分钟内出现（5-10分钟），30-60分钟后缓解。
一些运动，比如游泳，相较其他运动（如跑步，滑冰等）较不容易引发哮喘症状。而且研究表明，患有较为稳定的哮喘患儿积极参加游泳训练可以改善非功能和体质。所以一般尽量鼓励哮喘患儿游泳，除非对氯化物过敏。
另外，对哮喘患儿，短时间的活动相较延长时间的运动有较好的耐受。 反复多次持续时间较短的运动有利于减少运动相关支气管痉挛。不过总体来说，患有哮喘的孩子不需要特意地只参加或避免某个运动，因为他们大都可以在适当的治疗后耐受各种运动，而长期运动反过来又会改善肺功能。
如果不经过治疗，长期运动引起的支气管痉挛可能会导致因避免运动而引起的体质下降和久坐的生活方式。
3
气候
冷空气；湿热空气；气压变化；下雨；大风都可以是哮喘诱因。
4
吸烟
二手烟接触是最常见的外部诱因。
5
室内外过敏原
室内外过敏原的接触对于80%有哮喘和过敏的患儿来说，是重要引起急性发作的诱因。
包括：粉尘，尘螨，蟑螂；宠物，猫狗最为常见；花粉；霉类；一氧化氮；烧火的烟灰；清洁喷雾；香水；油漆；清新剂等等。
6
压力
压力可以同样引发哮喘发作。
哮喘怎么诊断？
哮喘的诊断要根据上述所说的症状，相关因素，诱因，医生的查体以及肺功能检查而确诊。另外对于那些无法做肺功能检查或者症状比较典型但肺功能检查正常的孩子，可以采取试治疗的方法，比如孩子在使用沙丁胺醇等支气管扩张剂后，症状明显好转（咳嗽，啸鸣好转，呼吸率降低，增加通气量等），同样可以确诊。
过敏测试需要做吗？
对于有明确环境因素主导的哮喘急性发作，可以考虑过敏测试，从而尽量避免过敏原的接触。
随着年龄的增长会消失吗？
家长们有时候会问如果反复咳嗽，啸鸣的孩子被诊断为哮喘，那么随着年龄的增长这些症状会消失吗？
有不少模型根据危险因素如家长的过敏状况，是否有哮喘，患儿的喘鸣历史，其他特异性疾病，IgE抗体数值等帮助医生来预测哮喘是否会长期存在。但是需要了解的是模型对适合人群要求较高，需要和研究人群的特征类似或一致，所以参考价值有限，并不能普适。
接下来讲讲治疗
哮喘的治疗方案非常复杂，这里我们谈谈大概的原则，家长需要细心观察，记录发作的频率，严重性，并且帮助孩子配合治疗。而急性期发作的治疗不在今天的讨论范畴内，但是家长们需要了解，急性期经常表现为咳嗽频繁，持续喘鸣，端坐呼吸，对单纯吸雾器反应不佳，这种情况，需要尽快就医。
根据哮喘教育防治指南(National Asthma Education and Prevention Program, NAEPP),但凡确诊的孩子需要进行严重性的评估，因为药物的选择，计量，种类和频率均与严重性相关。在定义严重性时，又分为两个部分：一为已有的症状，二为危险因素。
已有的症状根据：发生频率，每周的夜醒次数，是否在过去的2-4周内使用支气管扩张剂来控制症状；在过去2-4周内症状影响正常活动的程度；如果有做肺功能检查，其结果。
危险因素是看：在过去的一年内急性发作的次数，以及两次急性发作之间的间隔。
下表是根据已有症状和危险因素结合所得出的严重性判断，治疗具体药物的选择根据严重性来进阶。
药物治疗包括哪些？
短效支气管扩张剂（SABA）， 糖皮质激素类吸雾（又分小，中，高剂量），长效支气管扩张剂（LABA），孟鲁司特钠咀嚼片（Montelukast）。因其复杂性，具体的使用方案在这里我们不细说了。但是需要强调的是，由于其慢性病程特征，坚持治疗尤为重要，这需要家长的督促和鼓励。
最后，我们再谈谈对治疗效果不佳的常见原因
没有按医嘱治疗：这是治疗效果甚微的最主要原因，偶尔也由于过多使用药物而造成了耐药性。
气雾剂吸入的方法不对
：由于大部分的哮喘治疗有赖于自给性喷雾，所以对喷雾剂使用技术有一定要求。这种情况作为家长需要确保完全理解和习得正确的喷入方法。

药物剂量或是间隔需要进一步调整：在确定按医嘱使用和吸雾剂使用方法后，家长需要详细记录在药物使用后症状出现的时间。
由于其他健康问题的存在：不治疗这些情况使得哮喘药物治疗效果甚微，比如慢性鼻窦炎，声带问题，胃肠反流以及未控制的环境致敏物的持续存在。
心理因素的影响
最后就是每个人对药物的反应效果也略有不同
今天小灯塔医学讲堂就给大家科普到这里，希望宝贝们快乐成长不生病，欢迎文末留言提问讨论。
Reference：
www.uptodate.com
https://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/resources/lung/naci/asthma-info/naepp.htm
（图片来自于网络）
作者简介：
Stringplayer，毕业于北京大学医学部，后于耶鲁大学附属医院完成内科住院医培训，目前西海岸执业。
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