世间无常人，你我皆病友

你正常吗？正常的观念是历史建构的，是时候该抛弃它了。

作者 | Jonathan Sholl

译者 | 陈玉佩

校对、编辑 | 屐松松

美编 | 黄山

差异（variation）是一直困扰医学科学的问题。19世纪，实验医学的鼻祖之一，法国生理学家Claude Bernard认为个体差异是医学判断的障碍。他写道，如果我们能说明，异常不过是相对于正常量上的偏离，那么任何人，无论他/她和别人有多不同，我们都能掌握治疗他们的关键。毕竟，如果病态是常态的偏离，那么治疗的目标以及治疗的可能性就显而易见了：使患病的个体、器官、细胞或者系统回归正常状态。

至今，这一理念仍然对很多生物医学研究起着指导性作用，研究的常规做法是扰乱有机体、细胞、基因网络等的运转，来确定这些系统如何“正常”工作。研究者通过扰乱、破坏来确立标准，发展新型疗法。

当我们在谈论生理正常时，我们究竟在谈论什么？

如果像哲学家Sara Moghaddam-Taaheri在2011年所述的那样，我们不把反常看作是“被破坏的正常”(broken normal)，而从性质上看作是一种不同的状态，那么类似的干预治疗如何能让病人重获健康，就会变得令人费解。

异常是相对于正常量上的偏离吗？图片来源：网络

虽然医学研究者可能会忽视这种精妙的观点，但医学哲学家们一直以来研机析理，力图定义何谓“正常”。有这么一项思想实验，想想那些不被我们看作是病态的差异特征：例如绿眼睛、色盲、大高个、小矮个、过目不忘的能力、味觉敏锐者。这与那些只在某些环境中会成为问题的特征形成对比，例如缺乏修复紫外线损伤的能力；也和那些在某些文化或某一历史时期遭受歧视的差异特质形成对比，例如白化病、幻听症；还有那些极端的、使人丧失全部行动能力的差异特征，如家族性黑蒙性白痴。（译者注：一种遗传性疾病，由常染色体隐性基因遗传，临床特征为智力缺陷、失明、瘫痪）

不过，即使如此，生活还是能继续。比如说，有的人患有脑积水（脑室内积液过多，导致头骨增大，通常会造成严重脑损伤的一种状况），但是他智商很高，也过着“正常的”社会生活。这样看来，“正常”的概念太过宽泛，那么它如何成为一个科学概念？它究竟是什么？我们真的掌握其含义吗？什么情况下可以说一个人是正常的？

“正常”的一百种定义……

捷克哲学家Jiří Vácha在1978年将常态的多种含义进行分类，对理解这一概念有所帮助。常态可以指在总体中最为常见，频繁出现（frequent），如在地中海国家有着棕色的眼睛，在北欧国家有蓝色的眼睛。也可以指数学意义上的平均（average），比如说人口的平均体重或身高，通常用我们都很熟悉的钟形曲线来表示；或者指典型（typical），可以代表一个群体、一群人，或者说一般形式。有时候常态意味着完备（adequate），无缺陷、无缺点、无失调；有时候的意思是最优状态（optimal）——身体健康、思维敏捷；或者也可能是一种柏拉图式的理想状态（ideal），如拥有完美的美貌或完美身形。最后一种含义就是我们天天把这个词挂在嘴边用的，常常游移在以上这些不同意涵和比喻之中，或表达正统的、标准的，或者是一种期望状态或良好状态。

以眼睛颜色为例，人类虹膜的基色有三种：褐色、蓝色和绿色，其他颜色是这三种颜色的变体。图片来源：网络

无论用哪种说法，“正常”的具体含义都承载着重大的后果，特别是将其捧上特权地位时。任何存在偏离的状态，比如眼睛不是绿色的，可以听见别人听不到的声音，患有脑积水，都蕴含某种异常（abnormal）的意思：罕见的、稀有的、非典型的、有潜在缺陷的、不达标的、有问题的，并且需要使之回归常态。但是，要是把这些差异特征病理化，就显得很奇怪，甚至可能会引起争议，特别是如果它们能够在一定程度上发挥功能。

几百年来，这一基本的洞见使得医学中“正常”这个词变得含混起来。19世纪，Bernard将疾病定义为常态的偏离，同时期，比利时数学家凯特勒(Adolphe Quetelet)将统计学应用于人体研究，试图在不同个体差异之间寻找“类型”。因为统计工具适于研究各种差异，似乎平均可以解释一切：身高、体重、血压、心率、出生率、死亡率等等都可以用漂亮的、平滑的钟形曲线来呈现。

凯特勒认为，平均值不为人力左右，它不仅是事物本质的描述，而且是一种理想状态，是事物应该呈现的样子。其实，现在颇有争议的健康指标——体质指数（body mass index, BMI）——最初的名字是“凯特勒指数”。

体质指数（身高体重指数）是一个计算值，主要用于统计用途。定义为体重（kg）／身高（m）的平方。图片来源：网络

凯特勒认为这些类型定义了“平均人”（average man），即自然所追求实现的理想人类，正好落在概率论所说的高斯分布（normal distribution编辑注：又名正态分布，以德国数学家卡尔·弗里德里希·高斯的姓冠名，其为自然科学与行为科学中的定量现象的一个方便模型）的中心。虽然这种人不一定在自然界存在，但这一数字被当做判断偏离是不是非正常、有缺陷的真正标准。“个体与误差同义，而平均人才代表着真正的人类”。我们今天所看到的将常态推向神坛的做法，Quetele和Bernard的观点发挥了重要作用。

凯特勒（左）既是统计学家、又是数学家和天文学家，他从统计学角度出发看人，认为人的成长是会依从一套既定的法则；克洛德·贝尔纳是一位法国生理学家，首倡用双盲实验确保科学观察的客观性的人之一。图片来源：维基百科

“正常”与环境

20世纪哲学家康吉莱姆（Georges Canguilhem）的观点更加前卫：19世纪科学家在追寻“正常”这一概念时，忽视了进化生物学有关有机体变异性的观点。康吉莱姆在《正常与病态》一书中阐述了达尔文的观点：有机体建立并保持一种规律，即运转和行为的模式，来应对不断变化的生存需求。康吉莱姆用“规范”（norm）这一术语来表示不同的调节过程，从内部激素调节到饮食模式变化，这一讲法提醒我们，无论个体看似多么的罕见和反常，只要他的行为能够确保自己在特定环境下生存，他仍然可以被视作正常。

Georges Canguilhem是法国哲学家主攻认识论和科学哲学，同时也是一位医生。图片来源：网络

简而言之，正常与环境息息相关。对于某一个体来说的正常，可能对于他人来说难以忍受，而这一个体在某一环境下是正常的，换个环境又另当别论。举个例子，每个人的乳糖代谢功能具有先天差异，还有人与人之间的后天差异，比如说耐力运动员的心脏更大，安静心率更快。这些例子能够说明，何谓正常，因人而异，所以差异本身的存在，甚至是异常状况的出现，都不足以理解为病态。

环境相对性随处可见。患有高血压的人虽无临床症状，但随着海拔升高，会出现胸痛、恶心、气短；也有对紫外线损伤的修复力存在的差异，有的肌肤只是受到轻微损伤，有的却患上致命的皮肤肿瘤或癌症；再例如阅读障碍，在认为阅读是必需的文化实践的社会中，阅读障碍才成为问题。甚至环境也不能用正常或异常来定义，而是说，个体与环境的关系决定了正常与异常的界限。

“失读症”又称难语症、诵读障碍，是一种学习困难的表现，对于阅读和书写文字具有困难。图片来源：赫芬顿邮报

常态并非一个确定的概念，也不具有普适性。不过康吉莱姆认为，这并不该阻碍我们从生物学视角来探讨健康与病态现象。而是说，我们必须从他们本身特定的生理、行为、结构规律，他们自身的因果链，以及他们独特的生物标准，来讨论健康和疾病。

最后，康吉莱姆提出要区分所谓的“推进性”和“排斥性”规范。推进性规范允许微变，灵活适应变化的需求；允许个体战胜挑战。推进性免疫反应可以产生抗体，抵抗细菌和毒素入侵。排斥性规范避免变化，限制个体活动；因其脆弱性，所需环境也十分受限。对抗外部侵袭的排斥性免疫反应包括炎症，甚至引起过敏反映。

康吉莱姆的归纳法与19世纪医学研究迥然不同，也和“正常”概念本身大相径庭，那时“正常”被定义为一种确定的特质，这一观念如今仍普遍存在。而康吉莱姆的方法并非从严格定义的“正常”概念开始（其往往联系着反常），而是从生理学出发，再为所观察到的现象寻找可以解释它的理论。

现今，这一研究思路被医学哲学家称为自然化（naturalisation）。稳健性（存在扰动时仍维持系统运转），可塑性（能够在不同功能水平间切换），体内平衡（平衡衰老的影响），脆弱性（增强对变化的敏感度），这些概念有助澄清问题。以上这些及其他系统生物学相关术语，而不是“正常”的概念，才把握了理解疾病与健康的关键。

世界上的物种永远处于变迁之中，生物有机体与环境必须相互协调，系统生物学（编辑注：系统生物学试图整合不同层次信息以理解生物系统如何行使功能。通过研究某生物系统各不同部分之间的相互关系和相互作用，期望最终能够建立整个系统的可理解模型。）的方法也更符合这样一个相对的世界。只有将生命系统置于特定的内外环境之下，才能说它稳健、平衡或是脆弱。如果不给出特定的生物变量和环境参数，便不能评价免疫系统、基因网络乃至有机体整体是否稳健。生命系统是具有个体独特性的，并且与环境密不可分。这使我们必须发问：对于谁来说是健康的？相对于怎样的内部或外部环境来说是健康的？

健康抑或疾病，都是正常？

这些概念对于理解健康与治疗疾病至关重要。这一方法意味着健康与疾病都是正常的，反映着不同的规律和生存方式，有助于将疾病去污名化。疾病不是非自然的，也不意味着规范的缺失，而是说遵循不同的规范。但这并不意味着我们应该对疾病听之任之，我们只是不必认为患病之苦益处良多或能够培养品格，也不必将心理疾患当成通往启蒙之路。而是说，如自然化所言，健康和疾病都是正常的，但是二者并不因此完全相同、无法区分。

通过自然化的透镜来看我们的机体，也带来了健康的新观念。虽然康吉莱姆的哲学观点指出什么是健康由个体决定，但这并不意味着健康完全是主观选择，或是个人拥有全部的权力，比如说我偏好甲，你偏好乙，那甲对我来说就是健康的。而是说，健康是个体化的概念，因为健康取决于我们特殊的生活史与行为，如何与我们的身体与心灵互动。因此，医学的发展应朝着这个方向，从每个人自己的身体、环境、生活方式出发，来确定他/她个人的客观偏好。

总而言之，医学不是要使人恢复到先前的常态，这种常态可能根本不存在，因为疾病，以及时间本身都在不停改变着生命系统。医学也不是让个体遵循医学权威和医学指南，所制定的普适标准和通用疗法，因为对于某一个体或者系统来说，健康可能对另一个人并不如此。

健康这个概念因人而异，并无普世标准。图片来源：网络

与此不同，新型的个性化医疗应该与个体相结合，来寻找一种新的功能发挥的方式，针对特殊个体及他所处的环境。很多情况下，最有效的干预不是改变患病者本身，而是改变环境。

人们担心医疗机构正在将常态病理化，强制治疗反映的是一种社会或政治价值观，而非实际的疾病。在当前的背景下，这一崭新的视角极富批判性。无论我们在谈论校园兴奋剂滥用还是变化多端的饮食建议，我们最需要的是这样一种医学哲学：它以患者为中心，并与个人生活史和生活环境相适应。

原文链接：

https://aeon.co/essays/is-it-time-to-abandon-the-medical-construct-of-being-normal

小标题为编者所加。

本文首发于土逗公社

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