干货！香港医疗保险深度解析（形态变化、定价原理、医疗通胀、保证续保等）

本文是「精算视觉」的 第263篇 原创文章

精算视觉

不吹不黑

精算视角看保险

导读：谏当思享会第七场的回顾总结（第二、三部分）。

1月7日晚，「精算视觉」在香港湾仔举办了第七场「谏当思享会」，围绕“香港医疗保险的前世今生”这个主题进行了两个半小时的讲解。我们有幸邀请到了在香港从业超过30年、专注于医疗保险操作实务与销售的前辈Chris，和香港专业健康险公司的定价精算师Roy，与大家分享了香港医疗险的发展历程及形态变化，并从精算角度详细拆解了医疗险主要保险责任的定价问题。

本文是思享会第二部分“香港医疗保险的前世今生”和第三部分“从精算角度看医疗险的定价”的重点内容总结和回顾。

第一部分“自愿医保计划”的重点内容总结和回顾请点击这里。

香港医疗保险的前世今生

在第一部分的回顾中，我们已经介绍过香港医疗制度的主要特点：在公立医院看病、住院几乎“免费”，但是需要排队很久；在私家医院看病无需排队，可以享受更好的医疗环境，但是香港政府不会给予任何的福利补贴，只能依靠个人的公司团体医疗保险和商业保险进行报销。

这一点，与中国内地的医保系统存在较大分别，因此香港医疗险在产品设计形态上自始至终都与内地医疗险存在着较大差别（比如香港就绝不可能出现类似于“百万医疗险”的“超低价”产品）。

同时，这里也要提醒大家一点：内地居民，如果不是为了到海外或是到私家医院和公立医院的特需部、国际部就诊，则没有必要购买香港的医疗险，因为香港的医疗险套用在内地医保系统中所能发挥的价值微乎其微。但如果希望到海外或昂贵医院就诊，则选择经营更加成熟的香港医疗险会是一个很好的选择。

从上个世纪九十年代至今，香港的医疗保险主要有三种形态的变化。

第一种，是最原始的、现在已经几乎不复存在的“古代医疗保险”。这种医疗保险主要有以下特点：

每项伤病责任（主要为不同类型疾病的手术费用）的责任赔偿限额为终身限额，而且限额很低，一旦该项责任赔偿达到限额，即便是被保险人一直续保该医疗险保单，也永远无法再次获得该项责任的赔偿；
保障年龄上限通常为65岁或70岁，即被保险人无法在最需要医疗险的时候获得保障；
续保并非保证，因此保险公司有权利因为被保险人的身体状况拒绝续保申请；
没有SMM（即“额外医疗保障”，Supplementary Major Medical Benefit，通常作为医疗险的附加险购买，当实际治疗开支超过原医疗计划赔偿上限之后，保险公司还会对于原计划未能赔偿部分按照某一比例进行赔偿，如85%，但额外赔偿仍有一定限额）。

在今天来看，这种“古代医疗保险”对于被保险人的保障是极其不友好的，不仅保障年龄上限低、没有续保保证，而且针对单一疾病的赔偿限额很低，根本无法对需要长期治疗的疾病发挥作用，注定要被市场淘汰。

第二种，是今天仍在销售的，类似于“自愿医保计划”的“进化型医疗保险”。“进化型医疗保险”的产品设计整体与“古代医疗保险”思路相同，但是加入了若干实用的“升级”，比如：

每项伤病责任的责任赔偿限额由终身限额改为年度限额，即对于仍在治疗中的疾病，只要被保险人进行续保，就能在接下来一年获得新的赔偿限额；
投保年龄通常限制在65岁或70岁，但是一旦开始投保，且中途不断保，便可继续续保至100岁；
部分产品有终身续保保证；
添加了SMM（额外医疗保障）。

这种“进化型医疗保险”目前仍是香港保险市场上最普遍的医疗险形态，且绝大部分的团体医疗险均采用该种形态。不过，这种医疗保险对于每种赔偿责任均设有不同的限额，在理赔时计算理赔金额比较复杂，且客户多数情况下无法获得全数赔偿，仍需自付一定金额（如果没有附加SMM，则客户的自付比例仍相当之高），经常会影响客户对理赔的满意度。

第三种，则是最近几年才出现的、俗称“高端医疗险”的“重症医疗保险”。这类医疗险与传统的医疗险相比，是一种“全新”的设计形态，最大的特点就是设有一定的免赔额，并且可以赔偿免赔额以上“几乎”所有的住院医疗费用开支和住院前后的门诊费用，因此也就不存在分项赔付限额和SMM的赔偿规则，简化了产品形态，非常便于销售人员讲解，也能给客户带来良好的理赔体验（因为超过免赔额的部分几乎都可以赔偿，因此不会产生心理落差）。

“重症医疗保险”由于加入了免赔额的设计，可以从很大程度上“过滤掉”一些小额理赔，从而减轻保险公司理赔部的工作压力，并且能够极大程度地降低保费。与传统的“进化型医疗保险+SMM”相比，对于50岁以下的投保人，“重症医疗保险”的保费反而要低一些。

此类医疗险一直被市场冠以“高端医疗险”的名号，给消费者感觉是“只有高端人士才应该购买此类保险”，但实际上这是一种极大的误解。从保费上看，此类医疗险的价格反而较“进化型医疗保险+SMM”便宜，受众面理应更广。而从其产品设计形态上来看，由于免赔额可以过滤掉很多小额的理赔，因此此类医疗险的赔偿重点主要是在需要花费大量金钱治疗的重症上，因此“高端医疗险”被称为“重症医疗保险”才更加恰当。

而且，由于各个分项没有赔偿限额，且计划本身的终身赔偿限额又很高（通常超过2千万港币，有的计划甚至没有终身赔偿限额），“重症医疗保险”对于如癌症一类需要长期治疗的重症可以获赔的金额要远远超过传统医疗保险（通常每年只有不到10万港币的限额）。

影响医疗保险定价的因素

一般来说，医疗险的定价主要会考虑以下六个因素：

风险保费：主要是某项保险责任的平均理赔成本（=发生率×理赔额），外加上一定的风险边际（即精算师担心预估不准而额外增加的一部分溢价）；
其他开销：主要包括员工薪酬、运营开销、销售佣金、宣传费用、第三方服务费用（如医疗服务、查勘、理赔）等；
医疗通胀：保险公司为了使医疗险的保费能够覆盖医疗通胀所引发的成本上涨，在医疗产品续保时会将医疗通胀的因素考虑在内（通常是在某一个时点统一上调产品的保费费率）；
定价策略：部分产品是用来吸引客户用的，因此定价时会特意将保费设定在很低的水平，目的是为了给公司创造潜在的机会来销售利润高的、昂贵的保险产品；
监管要求：有些地方（如香港）的保险监管部门对医疗产品的定价没有设定要求，但如美国的奥巴马医改中就要求医疗险每年的加价不得超过某一个幅度，另外，监管部门还会要求保险公司拥有足够的偿付能力充足率；
回报要求：保险公司开发一个新的产品就像是股东做一笔新的投资（因为是用股东的资本金去支撑业务发展的），因此股东会对保险产品所能产生的利润率和回报率设定一定的要求，保险产品在定价时要将股东的利润要求考虑在内。

香港医疗保险各项保障的成本占比

香港绝大多数的医疗保险都会包含住院费用、手术费用、医疗杂费、住院前后门诊费用等保险责任，而不同项目的保障成本其实是有差别的。因此，在挑选医疗保险的时候，我们应该更加关注保障成本占比较高的医疗保障责任。

一般医疗险所包含的主要保障责任及其成本占比为：

住院及膳食费用：占比约8%（主要包括住院期间产生的病房费和膳食费）；
手术保障：占比约40%（主要包括各类手术的外科医生手术费、麻醉师费、手术室费、医疗装置费等）；
主诊医生巡房费：占比约8%（主要为主诊医生每日到病人病床巡房所产生的费用）；
癌症治疗费用：占比约8%（主要包括使用放疗、化疗、标靶治疗、质子治疗、伽码刀等方式产生的癌症治疗费用）；
入院前及出院后门诊：占比约6%（主要包括住院前后在门诊咨询所产生的咨询、治疗、药品及诊断测试费用）；
其他医疗费用：占比约30%（主要包括专科医生诊费、药品费、化验费、检查费、ICU病房治疗费用等）。

除此上述主要保障责任之外，还有一些医疗险产品包含额外的保障责任，比如：

住院现金：占比约8%（按照患者住院的天数每天派发等额的住院津贴）；
无索偿保费折扣：保费占比约为最高折扣的一半（比如，若连续5个保单年度没有索偿记录，随后年份的保费每年会有15%的折扣，那么无索偿保费折扣的责任成本就是保费的7.5%左右）；
先进诊断扫描：占比约12%（主要包括患者住院时接受磁力共振、电脑断层扫描及正电子放射断层扫描的费用）。

其他的责任，如私人护士、器官移植、身故/意外身故保障、意外门诊/意外牙医、康复治疗保障等，保费成本占比极低，均不超过1%，主要是保险公司为了增加产品卖点而设计的锦上添花的保险责任，对于保障的实际意义不大。

可以看到，挑选医疗险并比较产品保费的时候，应该优先关注保障成本占比较大的保障责任。如果为了保障全面而为一些“锦上添花”的保障责任付出了较高保费，则显得有些得不偿失。

医疗通胀对医疗险保费的影响

通货膨胀（Inflation）是指因流通货币的数量增加，而使得物价水平在一段时期内连续上涨，货币购买力不断下降的现象。

与通货膨胀的概念类似，医疗通胀（Medical Inflation）可以通俗地理解为，我们花同样的钱，却享受不到与之前相同的医疗服务了。

不过，医疗通胀率却远高于我们现实生活中的通货膨胀率。这也就意味着，医疗成本的上升是超过我们金钱的实际购买力的，这也是为什么我们会感觉“看病越来越贵”，为什么医疗险的保费会逐年增加。

根据Willis Towers Watson《2019年全球医疗趋势调查报告》（报告英文版可以在知识星球中下载）中的预测，2019年，全球的毛医疗通胀率为7.6%，远高于OECD预测的2.6%的通货膨胀率，而中国内地和香港的毛医疗通胀率更是超过了全球的水平，分别高达10.7%和8.6%，且成逐年增加趋势。

扣除了一般通货膨胀率的“净医疗通胀率”也同样惊人。对2019年医疗通胀率的预测中，全球为5.2%，中国内地为8.1%，香港为6.5%。

那么，都是什么原因导致了医疗通胀的快速增长呢？

根据Willis Towers Watson对全球77个国家的307家大型保险公司的调研，有70%的受访公司认为，导致医疗通胀的罪魁祸首是“医生过度推荐医疗服务”，有52%的受访公司认为是“被保险人投保后过度使用医疗服务”。

因此，摆在绝大多数经营医疗保险的保险公司面前的最大问题就是，如何能够引导被保险人优先使用与保险公司签约合作的“网络医院”（如对使用合作医院设定更高的赔偿限额），以及如何能够控制被保险人不滥用医疗资源（如为被保险人设定一定的“损失共担”比例）。

“保证续保”详细分析

医疗险的“保证续保”一直是一个老生常谈的问题，因为绝大多数的消费者购买医疗险，绝不仅仅是希望获得一个短期的医疗保障，而是希望自己“终身”（尤其是当自己老了的时候）都能够持续地拥有一份医疗保障。

如果一个医疗保险并不能保证续保，而是由保险公司根据被保险人的健康状况决定是否接受被保险人的续保申请，那么这种医疗险存在的意义是非常有限的。比如说，一个健康的投保人，连续交了20多年的医疗险保费但没有出险，但是进行了一次索偿，保险公司就不给该投保人续保了，对于投保人的权益其实是一种极大的损害。

于是，“保证续保”就成了消费者对于医疗保险的“最大诉求”。

理想中的“保证续保”其实包含三个层面：

第一，保证费率不变，即投保人后续每一年续保时，都会按照投保人第一次投保时看到的费率表进行缴费；
第二，保证保险条款不变，即保险公司不能在后续给被保险人的保单中添加额外的除外责任等；
第三，保证可以续保到约定的保障期，即保险公司不能在后续因为被保险人的身体状况等原因而不接受该被保险人的续保申请。

内地银保监会对于“保证续保”的定义，就要全面符合上述三个方面，而香港医疗险产品中所谓的“保证续保”，则通常只包含后面两个方面，即保险公司可以“保证接受续保”，但仍有权利整体上调整个计划的保费费率。

根据我们上一节的介绍，在全球医疗通胀如此严重的今天，想要保证医疗险的费率不变，唯一的选择就是在一开始就设定一个非常高昂的费率，但这样做势必会减小产品的竞争力，而且从保险公司的角度来看，这也是一种没有必要的做法。

于是，在今天，无论是内地市场，还是香港市场，都找不到一款可以“保证续保终身且保证费率不变”的医疗保险（除了复联的那款美国癌症医疗险，但那款产品是有终身赔偿限额的，因此与传统的医疗险属于不同概念）。

不过，即便是香港医疗险有上述第二、第三条保证（即保证保险条款不变和保证续保到约定的保障期），很多朋友仍旧对于医疗保险有所顾虑，认为保险公司在某医疗产品经营不善的时候，可能会大幅提升费率，或全面停售该产品。

但实际上，无论是大幅提升费率，或者全面停售产品（但现有保单持有人仍可继续续保），从保险公司医疗险整体经营的角度来看，都不会是好的策略。因为这两种做法都会“赶走”健康的被保险人（因为这些人可以到其他公司重新投保更便宜的产品），而留下继续续保的被保险人大概率是身体状况已经欠佳的、无法到其他公司继续投保的“非标准体”，久而久之就会导致公司的经营成本飙升，从而陷入困境。

因此，从一个长远发展的角度来看，保险公司都会希望以较“温和”的方式去增加保费费率，同时维持产品的持续经营，从而吸引更多新的、健康的被保险人加入计划，形成医疗险经营的良性循环。

香港医疗保险总结

1. 今年4月1日开始销售的“自愿医保计划”（VHIS）将会是香港各家保险公司竞争本地市场的“主战场”，在香港工作和居住的朋友们可以持续关注；

2. VHIS的绝大多数产品特性会优于现有医疗险产品（包括不设终身保障额上限、保证续保至100岁、接受80岁及以下人士投保、可以抵税等），如果可以“无缝衔接”更换现有医疗险计划至VHIS，则建议更换；

3. VHIS最容易引发纠纷的问题在于对“未知但已存在病症”（Unknown Pre-Existing Condition）的定义：投保人在投保时“不察觉，及理应不察觉的投保前已有病症”，都算作“未知但已存在病症”；

4. 内地居民，如果不是为了到海外或是到私家医院和公立医院的特需部、国际部就诊，则没有必要购买香港的医疗险，因为香港的医疗险套用在内地医保系统中所能发挥的价值微乎其微；

5. 但是如果希望到海外或昂贵医院就诊，则选择经营更加成熟的香港医疗险会是一个很好的选择；

6. 医疗险的定价主要会考虑以下六个因素：风险保费、其他开销、医疗通胀、定价策略、监管要求和回报要求；

7. 挑选医疗险并比较产品保费的时候，应该优先关注保障成本占比较大的保障责任，如果为了一些“锦上添花”的保障责任付出了较高保费，则得不偿失；

8. 医疗通胀率远高于通货膨胀率，2019年中国内地和香港的毛医疗通胀率分别高达10.7%和8.6%，且成逐年增加趋势，因此医疗险的逐年涨价是无法避免的；

9. “保证续保”是消费者对于医疗保险的“最大诉求”，理想中的“保证续保”包含三个层面：保证费率不变，保证保险条款不变，和保证可以续保到约定的保障期；

10. 对于医疗险而言，保险公司无论是大幅提升费率，或者全面停售产品，都不会是好的策略，因此保险公司会希望以较“温和”的方式去增加保费费率，同时维持产品的持续经营。

以上，就是谏当思享会第七期第二部分和第三部分的重点内容总结和回顾。第一部分“自愿医保计划”的重点内容总结和回顾请点击这里。

谏当思享会第八讲报名

谏当思享会的第八讲，将于新年后的2月18日（周一）晚继续在湾仔举办。

第八讲的主题是「聊聊那些热门的香港保险产品」，重点内容包括：

香港主要保险公司近年发展概述；
香港保险监管制度与内地的差异；
香港各类保险产品的主要特点和变化趋势；
香港热门保险产品特点全解析；
香港与内地同类保险产品的差异对比。

如果你对以上内容感兴趣，可以点击文末“阅读原文”或文章底部的二维码进行报名。

2019年2月18日（周一），我们不见不散。

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