有关于香港的「自愿医保计划」，你必须要知道的几件事

本文是「精算视觉」的 第260篇 原创文章

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精算视角看保险

导读：谏当思享会第七场的回顾总结（第一部分） + 第八场报名。

医疗险是以被保险人在住院过程中产生的实际医疗费用为赔偿基础的保险产品。

从本质上来看，医疗险是能从最大限度上匹配被保险人医疗费用开支的保险产品。不过，绝大多数的保险从业者都没有将医疗险作为其销售重点。首先是因为医疗险的使用相对高频，要经常处理理赔，时间成本较高；其次是因为医疗险产品形态和保险责任比较复杂，很难讲解；再次是因为医疗险的件均保费较低（相对于重疾险和储蓄险），对应的佣金也很低，销售起来没太有动力；最后，则是因为客户对于医疗险“投保后不出险保费就白白扔掉”理念的接纳程度不高。

于是，对于内地客户，香港的医疗险一直都处于一个“不温不火”的状态，谈医疗险的人少，真正懂医疗险的人就更少了。

不过，2019年，香港保险市场的医疗险宣传与推广一定会是一出“重头戏”，因为今年的4月1日，香港政府推动了近十年的“自愿医保”（VHIS）就会正式面世。

伴随着税务优惠、保证续保、承保年龄放宽、不设终身赔偿上限等产品特性的“强制性”加入，香港的医疗险产品必将会出现一次大规模的“重新设计”与“产品换代”，各家公司也会为了争夺市场现有客户资源而发动猛烈的宣传攻势，甚至在短期内出现比较激烈的“价格战”。

那么，面对这些“
变化
”与“
机遇
”，

大家是不是已经掌握了足够的医疗险知识？

1月7日晚，「精算视觉」在香港湾仔举办了第七场「谏当思享会」，围绕“香港医疗保险的前世今生”这个主题进行了两个半小时的讲解。我们有幸邀请到了在香港从业超过30年、专注于医疗保险操作实务与销售的前辈Chris，和香港专业健康险公司的定价精算师Roy，与大家分享了香港医疗险的发展历程及形态变化，并从精算角度详细拆解了医疗险主要保险责任的定价问题。

本文是思享会第一部分“自愿医保计划”的重点内容总结和回顾。

第二部分“香港医疗保险的前世今生”和第三部分“从精算角度看医疗险的定价”将于近日更新。

香港推行自愿医保计划的背景

众所周知，持有香港身份证的居民到香港公立医院看病几乎是“免费的”，但这种制度带来的一个严重问题就是病患需要排队很久，很多被划归为“非紧急”的个案无法获得及时治疗。

根据香港医管局公布的最新统计数据（截至2018年9月30日），香港部分地区公立医院专科门诊的“稳定新症”轮候时间非常长，比如，九龙东的眼科轮候最长为169个星期，新界东的骨科轮候时间最长为158个星期（均超过3年）……

在这种情况下，香港特区政府亟需出台一项有效的措施，来将病患从公立医院向较为昂贵的私家医院“分流”。

香港自愿医保计划（VHIS）简介

自愿医保计划（Voluntary Health Insurance Scheme，简称“VHIS”）是香港政府自2012年起就已经展开公众咨询的一个项目，主要是为了鼓励公民购买个人商业保险到私家医院就医，从而解决香港公立医疗资源紧缺与排队时间过久的问题。

2018年3月，香港食品及卫生局与保险业就医保产品达成共识，确认自愿医保产品形态及参与保险公司所要遵从的实务守则，各家保险公司的自愿医保产品正式进入开发阶段，并将于2019年4月1日正式推出。

自愿医保计划主要由两部分组成，包括标准计划（Standard Plan）和灵活计划（Flexi Plan）。其中，标准计划的产品形态和保险条款是由食品及卫生局统一制定的，各家公司产品之间的差异非常小，但价格可以不同，因此费率将会成为标准计划的主要竞争点；灵活计划是在标准计划基础之上提供，必须涵盖基础计划的各项责任，并可以在此之上进行突破，比如添加“额外医疗保障”，或设计为“有免赔额、各项无赔偿上限”的“高端医疗版本”。

注：额外医疗保障，Supplementary Major Medical Benefit，简称“SMM”，当实际治疗开支超过原医疗计划赔偿上限之后，保险公司还会对于原计划未能赔偿部分按照某一比例进行赔偿。

自愿医保计划的标准形态（点击查看大图）

自愿医保与市面上一般医疗险相比的最大区别是：

不设终身保障额上限（设有每年赔偿上限42万港币，一般医疗险通常设有终身保障上限，如2,500万港币）；
保证续保至100岁（目前市面上有些医疗产品并非保证续保）；
接受80岁及以下人士投保（一般医疗险很少能接受80岁人士投保）；
保障投保前“未知但已存在病症”（一般医疗险可不承保投保前已有病症）；
可以抵税，相当于香港居民投保可以打“85折”（一般医疗险不可以抵税）。

自愿医保计划如何抵税？

为了推动自愿医保的普及，香港政府对自愿医保出台了“税务优惠政策”，即纳税人投保自愿医保的保费金额是可以“抵税”的。

香港采用“报税”制度。每个课税年度（每年4月1日至来年3月31日）结束后，香港的税务局会向在香港工作的居民（纳税人）发出一张报税表格，纳税人要上报自己在上个课税年度中所获得的薪资收入，并从中扣除部分抵税项目（如偿还房屋贷款的开支、个人学习进修的开支等）和免税额（如每年基本的免税额、赡养子女老人的免税额等）来计算最终的应税收入。

用每个累进区间中的应税收入乘以对应的边际税率，就得出了纳税人上个课税年度应该缴纳的税款（边际税率最低为2%，最高为17%，标准税率为15%）。

应税收入总额 = 年收入 - 抵扣项目 - 免税项目

应缴总税款 = 应税收入 × 边际税率

由于自愿医保的保费是可以“抵税”的，因此纳税人投保自愿医保的保费可以从应税收入中扣除，从而减少缴纳约为“自愿医保保费 × 15%”的税款。从这个层面来看，相当于自愿医保的保费可以直接打“85折”，而这个保费折扣是由香港政府来进行补偿的。

2018年10月31日，香港立法会已经通过法案，2019/20 课税年度，每名被保险人每年可用作扣税的保费上限为8,000港币（其中标准计划上限为3,000港币），纳税人为家庭中其他“受养人”（配偶、子女、父母等）投保的保费同样可抵税。

政府预计，自愿医保计划公布的前两年共会有100万人参与，按照每名被保险人可抵税800港币计算，相当于政府拿出了8亿港币财政收入来推动自愿医保的普及。

自愿医保计划的保费水平

根据行业内的测算，自愿医保标准计划的平均保费约为每年5,000港币，其中25至39岁投保人的保费约为每年3,500港币，计划预计每2~3年会根据医疗通胀水平上调一次费率。

内地居民也可投保，保费水平相当（部分公司可能会有少许加费），但是无法享受香港居民的税务优惠。

自愿医保计划保费水平参考

“魔鬼细节”——未知但已存在病症

“未知但已存在病症”（Unknown Pre-Existing Condition），通常是指投保人在投保前未察觉、但实际已经存在的病症。

比如说，胆囊里面有一个息肉，或者肾里有一块结石，投保人如果不做体检，不照B超，是不知道也无法察觉这些病症存在的，因此在投保时也无法进行披露。

按照食品及卫生局对自愿医保计划的“最低要求”，自愿医保将会保障“未知但已存在病症”，但刚最初投保时对“未知但已存在病症”的保障为零，随后逐年递增：

第一年：赔偿0%；
第二年：赔偿25%；
第三年：赔偿50%；
第四年及以后：全数赔偿。

注意，自愿医保计划保障的是“未知但已存在病症”，而不是“既往症”。投保时已经查出来的问题和疾病，无论过了多少年，都不会有任何保障的。

按照香港媒体的宣传，自愿医保计划可以保障投保前的“未知但已存在病症”，而一般的医疗险则可能没有这个保障。

但是，这个保障有没有媒体宣传的那么好呢？答案是，可能并没有。

行业中有关于“未知但已存在病症”的讨论很多，但很多人都认为这一保障条款一不经意就有可能变成自愿医保的“魔鬼细节”，从而引发理赔纠纷，因为自愿医保计划的标准条款对于“未知但已存在病症”的描述及其苛刻——投保人在投保时“不察觉，及理应不察觉的投保前已有病症”，都算作“未知但已存在病症”。

举个简单的例子：

我的身体内部有个肿瘤，但是我在投保时并不知道，也没有察觉到。

按照保险投保的最高诚信原则，我在投保自愿医保时如实披露了我所有的已知病症，保险公司也正常承保了我的医疗险。

投保了一年后，我去做身体例行检查，发现了体内的这个肿瘤，随后住院治疗，并向保险公司申请理赔。

但是保险公司内部的医务人员指出：“根据这个肿瘤的状态与大小，它一定是在你投保之前就已经存在于你的身体内了。当然，我们承认，你确实有可能没有察觉到这个肿瘤。”

然后，我申请的自愿医保理赔就被拒赔了……

相信看到这里，很多朋友会惊呼：“WTF？难道尽了最高诚信买保险，还有可能会被拒赔？”

但是，按照自愿医保计划标准条款中对于“未知但已存在病症”的描述，保险公司在第一年确实可以不赔，第二年也可以只赔25%。

因为不管你是否察觉，只要根据医学常理可以证明，这个病症确实在你投保前就已经存在了，那么就可以被自愿医保定义为“未知但已存在病症”。

常见的“未知但已存在病症”条款

那么，目前常见的香港医疗险对于“未知但已存在病症”的定义是否与自愿医保计划一致呢？我们来看几个：

大家可以看到，在目前常见的医疗险中，虽然也对“已存在病症”进行了除外，但是通常不会把投保人“未察觉的疾病”划归为“已存在病症”。

因此，对于上面我所讲的例子，假如在理赔时，保险公司无法拿出切实的证据来证明，我在投保时已经知道了体内肿瘤的存在，保险公司就没有合理的理据去拒赔我的理赔申请。

当然，也并非所有医疗计划都有类似的“已存在病症”定义，比如安盛的「寰宇特选II」：

“（病症其于保单日期之前五年）根据本公司委任医生的意见，被保人理应已知悉……”

这一条款对于投保人而言还是相当不利的，因为相当于保险公司拥有对于“被保险人是否理应知悉”的最终解释权。

自愿医保计划总结

根据我们上面的介绍，相比于香港保险市场上现有的医疗险计划，香港政府和各大保险公司即将于4月1日开始全面推广的自愿医保计划拥有诸多优势。再来回顾一下：

可以抵税，相当于香港居民投保可以打“85折”；
不设终身保障额上限；
保证续保至100岁；
接受80岁及以下人士投保；
各大保险公司在抢占市场期应该会推出多项优惠。

根据目前几家香港保险公司开发自愿医保产品的进程，在“标准计划”之上的“灵活计划”主要有两种，一种是对超出“标准计划”赔偿限额的部分提供SMM（额外医疗保障），另一种是将“标准计划”升级成带免赔额、各项保险责任均无赔偿上限的“高端医疗险”。

当然，我们上面也分析过，自愿医保计划也有些不尽人意的地方，需要大家注意：

对于“未知但已存在病症”的定义过于严苛，容易引发纠纷；
不了解的销售人员可能会将“保障未知但已存在病症”当做“保障既往症”来解释（两个概念很容易混淆，但实际效果却相差十万八千里）。

由于自愿医保计划可以抵税，因此对于在香港工作的朋友来说，价格一定要好过现有的保险计划。而且，在自愿医保计划推出的初期，各家保险公司一定会积极推动现有医疗险客户向自愿医保计划“转保”。

不过，在向自愿医保计划“转保”的过程中，建议大家关注以下几个问题：

首先，一定不能为了投保自愿医保计划而中断现有计划的缴费。比如，自愿医保计划在4月份才推出，而自己的医疗险2月份就到期了，则应该先正常续保现有计划，到了明年2月再转投自愿医保计划。

其次，要关注“转保”是否会导致新的除外或加费事项。如果放弃现有计划转投自愿医保会出现新的除外或加费事项（通常是因为在不同保险公司之间做计划转换），则不建议“转保”。

再次，要关注保险公司在“转保”过程中对于“未知但已存在病症”保障的安排，尤其是投保起始日期是从哪一天开始计算的。如果是从原有计划的投保日开始算起，则对于已经投保超过3年的计划，就算是进行了“转保”，也可以全面保障“未知但已存在病症”；但如果是从投保自愿医保计划的投保日开始算起，则从投保日开始计算的随后3年里，自愿医保计划对于“未知但已存在病症”的保障都存在一定的缺口。

以上，就是谏当思享会第七讲第一部分的回顾总结。

第二部分“香港医疗保险的前世今生”和第三部分“从精算角度看医疗险的定价”将于近日更新。