可能是最实用的“如实告知”操作指南

本文是「精算视觉」的 第200篇 原创文章

精算视觉

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导读：谏当思享会第一场——“如实告知实务操作”要点分享。

5月14日晚，“精算视觉”在线下发起了第一场“谏当思享会”，邀请到了几位香港保险业比较资深、拥有较多重疾险处理经验的朋友，针对“如实告知”这个主题，分享了他们宝贵的实务操作经验，干货满满，来参加思享会的朋友们均表示收获颇丰。

热心的谢同学（掌声感谢）认真记录并总结了本次思享会，将大家热烈讨论的精华内容分为十个主题，记录成笔记，应该可以称得上是目前有关于香港保险最实用的“如实告知”操作指南。

本操作指南涵盖了有关于“如实告知”的方方面面，包括如实告知（披露重要事实）的定义、必须要申报的健康事项、保险顾问的职责、如何引导客户顺利完成申报、如何与核保部门争取更好的核保结果、如何补充申报、如何管理客户的核保预期、常见小病清单等，希望可以为大家带去实实在在的帮助。

1. 香港的“如实告知”——披露重要事实

如实告知（Disclosure）是要求投保人在投保时将与保险有关的重要事实（Material facts）告知保险公司的一项保险法律原则。指投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或故意不回答，也不得编造虚假情况用来欺骗保险公司。

“如实告知”并不要求投保人将所有事项都事无巨细地告知保险公司，这一点从香港保险对“如实告知”的官方称谓——“披露重要事实”（Disclosure of material facts）就可以看出。“重要事实”是指可以影响核保结果的事实，也就是可能导致加费、除外、拒保、延迟等结果的事实。所有对于核保结果无关紧要的事实并不能称为“重要事实”，自然也就无需披露。

以下香港某保险公司对“重要事实”的解释拥有一定的代表性，可供大家参考。投保时所要披露的“重要事实”包括：

于门诊或健康体检报告发现检测结果：超出正常范围；性质未明，需要复查／待查；医生建议随访／随诊／跟进／转院；
过往病史或现有疾病而需要：住院／被建议住院；接受治疗并需跟进／被建议接受治疗；接受检查／被建议接受检查；定期复诊／观察；
已存在但还没有求诊的病理特征／还未确诊的病理特征。

该公司还特别注明，假如投保人对于健康资料的重要性产生疑问时，应该向保险公司披露该事实或资料，让保险公司的核保部门来判断该事项是否属于重要事实。

香港某保险公司对于投保时需申报事项的解释

2. 披露重要事实有多重要？

香港保险索偿投诉局的最新年报显示，投诉局于2016年受理的494宗投诉个案中，374宗已审结，其中住院/医疗的投诉约占50%，人寿/重疾的投诉约占13%。在这些投诉个案中，保单条款解释、不保事项及没有披露重要事实三项合计占投诉个案的半数以上。因此我们可以看出，披露重要事实的内容，是作为保险公司评估被保险人风险、决定承保或理赔的最重要依据，与后期理赔密切相关。

香港保险索偿投诉局2016/17年报

披露重要事实，既是投保人的义务，也是保险公司理赔前抽查时必然要确认的重要环节。客户在任何机构用身份证做过的检查，保险公司按理说都能查到，不同保险公司间的资料更可以互通。包括香港保险公司在内的所有保险公司对漏报、瞒报的重要事实资料的调查获取远比我们想象中容易（有第三方调查机构，且调查成本并不高），保险顾问和客户都万不可有侥幸心理。

如果保险业内的同行都尽力做好如实告知（披露重要事实），减少相关理赔的纠纷，从而降低拒赔率，这样的良好环境必将正面回馈每一位保险从业者。

3. 如何看待保险顾问

在披露重要事实过程中的责任？

保险顾问在投保中承担着提醒客户如实告知的重要性、解释问卷问题、寻求投保人相关健康资料、向保险公司提供投保所需要的所有资料的职责。

以海港城事件为例，在投保人发生第一次医疗索赔（即被保险人第二次住院）时，如果该代理人留意到前面有未申报的第一次住院情况，并及时协助补充申报，或许会因被保险人第一次住院无严重状况（此处或有争议）而正常过单、不影响后续理赔。

也有不少保险同业反映，有的团队长急于求成，对客户健康问题不以为然甚至有意规避，教下属“两年（抗辩期）后都会赔”、“（漏报事项）无论是否重要都会赔”。要知道，负责这张保单的人并非是团队长，而是跟客户接洽的、签字的下属本人。如果客户因瞒报而遭到拒赔，不仅客户的保单会失效，签字者也会被扣回佣金，如果遭到客户投诉甚至会被吊销保险牌照。

为了不给自己的客户留任何隐患，不给自己的职业生涯留任何遗憾，协助客户披露重要事实才是保险顾问专业负责的体现。

4. 如何询问“身体倍儿棒”的客户？

普通人理解的“健康”，大多是生命医学中所指的“不影响一般生活”，与核保医学中“引发理赔的风险程度在可接受量级内”的健康概念差别很大。

有的客户投保时坚持自己“什么问题都没有，身体倍儿棒”，未必是不配合或蓄意瞒报，很可能是对核保的健康标准理解有偏差。对于这类客户，保险顾问可以简单地问两个问题：有没有住过院？有没有定期体检？

至于住院和体检资料，保险顾问应秉承“无图无真相”的原则，一定要看到图（即病历内容）；不仅要亲眼见到病历，还要看懂病历。例如，看出院小结，要着重看医生的叙述、看是否标明后续要复查或已完全康复等；看体检报告，要留意是否有漏检项目，有时还需要客户提供完整的甚至最近连续几年的体检报告。

客户还常常会忽略一个重要问题，那就是自己的医保卡如果出借给他人，用于医院门诊的买药、就医记录等，这些病史往往都是要算在自己头上的，保险顾问对此一定要提前询问清楚。有些情况可以通过一些针对性的体检来证明被保险人目前健康状况良好，但如果被保险人的医保卡买了癌症药物、糖尿病药物等，可能就真的失去投保健康险的机会了。

5. 如何对待客户主动披露的疾病？

有的客户会主动披露自己曾患有某种疾病。为了更加详细地了解客户目前的状况，保险顾问可以主动询问客户：该病症是否需要治疗，当时是如何治疗的，治疗了多久，何时停止治疗，有无后遗症，是否需要跟进复查，有无文字复查结果等。

有些客户做了肿瘤标志物等测试，这类测试里，哪怕有一个指标高，保险公司也多半不会承保。保险顾问可以留意客户过往报告中的同类项目，如有情况不变或转好的情况，就值得试一下投保。例如，某客户的肿瘤标志物指标之一“CA19-9”的数值，怀孕时较高，母乳喂养时有所降低，在收到保险公司的延迟受保（Postpone）通知后，保险顾问不急于关闭该案，一直等待客户断奶后测得更低的数值，再将一系列资料全部提交给保险公司核保部门并说明指标的变化，最后保单幸运通过。又例如，某客户有胆囊息肉，保险顾问发现客户提供的近年来4次胆囊超声波结果中，胆囊息肉都没有变大，于是交了全部4份报告，并写明这一事实，保单最终被正常承保，没有除外。

6. 如何对待自己不认识的疾病？

保险顾问如果遇到自己不认识或不了解的病症，不应急于将病症记录在投保申请书上。建议顾问可以先上网搜索查询该疾病的重要特征、严重程度，了解医学专业人员更加关注该疾病的哪些病征（比如有哪些病征会说明患者的情况比较严重，而有哪些病征会说明患者的情况其实并无大碍），再就这些病征向客户询问相关检查资料。如果客户所提供的检查资料恰好可以说明当前的状况并无大碍，则就可以将此作为一种积极的信息提供给保险公司的核保部门，来争取更优的核保结果。

7. 如何对申报内容作恰当的文字表述？

在悉心研究客户资料的基础上，依据事实，客观地多做一些解释，或可得到更好的核保结果。资料翔实，文字表述清晰，也可以减轻核保工作人员反复索取新资料的工作量。

例如，某客户系甲状腺癌扩散后经治疗康复，保险顾问提交了该客户所有术后复查报告，并以文字说明“该客户一直定期复查，康复良好，客人很在意健康状况”等实际情况，最后该案甲状腺除外顺利承保，这对愈后不足5年的投保人已经是很好的结果。又如，某蚕豆病儿童受保人系早产，保险顾问了解情况后在报告中写道：“虽早产但是出生体重重于5斤，医生认为没有发育不良。从出生到现在，无任何早产婴儿易发的问题或并发症。出生时虽黄疸，据医生说是大部分婴儿都会有的一般黄疸，两周后复查已恢复正常。” 最终保险公司正常承保。

8. 如何补充申报？

香港各大保险公司的核保理赔近年来有越来越严的趋势。与此同时，内地保险业迅猛发展，管理运作越来越规范，核保理赔方面的漏洞也越来越少，审核也一定会越来越严格。

如果保险顾问感到之前的投保申报工作（披露重要事实）不够完善，可以着手再将客户资料重新过一遍，或者与客户再对照问卷沟通一次，正所谓亡羊补牢，为时未晚。

补充申报如果是发生在保单生效后两年内，重新核保多半会很严格，而较久远的则可能会宽松些。要注意的是，补充申报后，保险公司会根据被保险人当前的情况重新进行核保，而不是基于投保时的情况进行核保。如果被保险人最近的体检结果显示身体状况良好，则会对重新核保的结果起到较好的作用。

无论怎样，补报时的资料应尽可能齐全，尽量避免反复Pending，毕竟核保员也希望看到全面完整的资料，以便尽快核保，尽快结案。

9. 对客户投保的预期管理

核保工作需要根据公司的核保指引，分析一份份错综复杂又独一无二的资料，对被保险人作出针对性的核保结论，无疑是高难度和艰巨的任务，预计在未来很长一段时间内还是需要人来完成，并不会被机器所取代。因此，核保工作难免带有随机性和偶然性，加上公司还会根据实际需要、市场反馈等不时调整，保险顾问对核保结果确实难以预料，很多时候也要靠运气。

这种情况下，对标保过单、加费、除外、延迟、拒保等种种可能，宜提前与客户沟通，为客户做好心理建设，不宜过分乐观，给客户不切实际的希望。

另一方面，在充分了解客户需求的前提下，如果能事先做好预案，对无法按原计划投保的客户也可许能提供高效切实的帮助。例如，某客户高血压近140，有可能买不了重疾险，那么可同时考虑购买癌症保险。又例如，白塞氏客户投保重疾险，因此类免疫系统性疾病很难投保，保险顾问在与客户沟通中发现，客户担心连带有其他疾病出现，放心不下女儿，保险顾问因此给客户推荐了投保时无须体检、十年后会有人寿保额出现的备选产品，从心理上给予客户很大安慰。

10.
小病清单

（供参考，并非每一项都影响核保结果）

以下小病清单列出了在疾病申报过程中容易被“漏报”的、但是却有可能影响核保结论的小病，供大家参考：