一级甲等事故！因药物剂量单位开错，医方付出惨重代价

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来源：医脉通

作者：望岳

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第十七章：失之毫厘谬以千里——药物剂量单位开错导致的医疗事故

一位类风湿关节炎+肺部感染的患者，因为医生过量开具了甲氨蝶呤，导致白细胞降低为0，发生严重感染而死亡。

医疗事故鉴定为一级甲等事故，医疗鉴定书描述如下：

医方在患者肺部感染的情况下，超大剂量使用甲氨蝶呤，违反临床诊疗常规。患者为类风湿关节炎，并非恶性肿瘤患者。甲氨蝶呤用于治疗类风湿关节炎的常规剂量为每周口服10到15毫克。医方在患者存在肺部感染的情况下，于一周内静脉输注甲氨蝶呤800毫克，使用剂量、使用方法，不符合各级权威机构（中华医学会风湿病分会）关于类风湿关节炎用药指导意见及指南的相关规定，无循证依据。

医方超大剂量使用甲氨蝶呤后，患者出现严重骨髓抑制、粒细胞减少、加重感染、感染性休克，最后导致呼吸循环衰竭死亡。

另外，医方对患者使用甲氨蝶呤后监测欠规范。患者出现骨髓抑制后，医方的抢救治疗欠及时得力。医方监测不到位，未能及时发现患者病情变化，医方早期治疗的时机欠及时，抢救效果欠得力。

鉴定专家组认为，医方对患者超大剂量使用甲氨蝶呤的医疗过失行为，是导致患者病情迅速恶化，并最终死亡的主要原因。医方医疗过失行为与患者死亡之间存在因果关系。

鉴于患者自身高龄、有多种慢性病史，也是导致其死亡的因素之一，为次要因素。鉴定结论认定属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任。

甲氨蝶呤的制剂是2ml：50mg（见下图），本来医生下医嘱是8mg （0.3ml）一周2次，但却误开成了8ml 一周2次，导致一周用了16ml，也就是800mg。

院方痛定思痛，深刻总结教训：

1. 医生误将8mg开成了8ml，长达1周时间没有发现，护士核查到背离常规的医嘱，未能及时提醒医生。

2. 用甲氨蝶呤（MTX）时，没有及时复查血常规，未常规应用叶酸对抗MTX的副作用。除了骨髓抑制，MTX的消化道副作用也很常见，另外还有肝肾功能损害肺纤维化也是需要重点关注的。

3. 在意识到医嘱开错，MTX应用过量后，未能及时应用解救药物——亚叶酸钙。

4. 主治医师开始曾向家属承认过失，用错药物剂量，诱导性劝说家属不做尸检，家属同意不做尸检签字后，科室又统一口径：患者白细胞降低是严重感染所致，此行为实属欲盖弥彰。

5. MTX是风湿科最常用的处方药之一，在美国是处方量最大的风湿科用药，MTX是类风湿关节炎的锚定药，其在类风湿关节炎中的地位无可撼动，MTX的注射剂比口服药效果好，也是风湿科领域医生之间的共识，不能因为此次严重的医疗事故而因噎废食，把MTX打入死牢，从此一朝被蛇咬十年怕井绳，不再敢给类风湿关节炎的患者开具MTX。

知识点

MTX，它是轻中度风湿免疫病的首选药，尤其在RA中，它是RA的锚定药。MTX也是西方风湿科科医生处方量最大的药物。

MTX皮下注射的效果明显优于口服，现在国内有辉瑞的50mg：2ml的MTX，每周皮下注射0.6ml≈15mg，一瓶药可以用三周。

MTX很少用于中枢神经系统，因为其很难透过BBB，除非鞘注。

MTX的消化道副作用很常见，注射后24小时口服5-10mg叶酸可减少其副作用的发生。除了骨髓抑制和肝肾功能，对肺纤维化的关注是MTX重点强调的。

欲知后事如何，请听下周日分解！

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