天才医生能力初显，即将成为院长接班人

从本周起，新一本医学微小说《仁和与厚德》系列小说将正式上线，定于每周日按时更新。本书主要讲述两家医院对疑难杂症诊断与治疗的实力PK，有丰富的专业知识，也有风趣的医生故事，希望大家在百忙之中，休闲阅读，放松身心，若能对您的专业技能和日常生活有所启发，更是善莫大焉。

来源：医脉通

作者：望岳

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第八章：

王志院长的接班人

李文是一名红斑狼疮的患者，最近出现了脚肿和呼吸困难，脚肿和呼吸困难是心功能不全的表现，结合患者红斑狼疮的病史，很容易想到是肺动脉高压、肺心病。

红斑狼疮引起肺间质病变，进而导致肺动脉高压的病例并不少见。

知识点：肺动脉收缩压10-30mmHg，肺动脉舒张压：5-10mmHg，肺动脉楔压＞12mmHg提示有肺淤血和肺水肿，常见引起肺动脉压升高的疾病有：二尖瓣狭窄、肺栓塞、支扩、慢阻肺、低氧血症等等。

现在有许多学者参考“高血压”的治疗思路，建议终生服用降压药来治疗肺动脉高压，但对症缓解肺动脉高压的药物非常昂贵，如波生坦，1瓶药2万多，一般家庭无力承担，况且“肺循环”与“体循环”有天壤之别，肺循环的范围很小，糖尿病、高血压不会导致肺动脉硬化，“肾素-血管紧张素-醛固酮”等也不会影响肺动脉压。

肺循环的阻力主要来自肺部疾病，慢阻肺、肺间质病变、肺血管病变，肺小血管病变多数是看不见、摸不着的，多是免疫病，如SLE、SS、DM、硬皮病等等。

李文很幸运，因为她的主治医师是李菲。

因为有了病因学诊断，李文的治疗就不仅仅是对症治疗，而是有了针对病因的根本性的治疗措施。

李文的肺动脉压力接近80mmHg，李菲给予了IV-CTX 0.2 qod，泼尼松30mg qd，西地那非25mg bid。

经过一个多月的治疗，李文的肺动脉压力降到了45mmHg。

李菲又将IV-CTX更换成了吗替麦考酚酯，以免损害卵巢。

半年后复查心脏彩超，患者的肺动脉压力已经正常。

李菲进入临床后的这段时间，王志院长一直默默观察，发现李菲的优点越来越多，不单纯是因为其与生俱来的特异功能，更重要的是她耐心、细致的品质，以及日趋渊博的学识。

知识点：

如何选择免疫抑制剂？

这是我最喜欢的示意图之一，提纲契领，是免疫病药物选择的总纲

细胞毒的药物是免疫病的基石，也就是图中的树根，作用由强到弱依次是CTX-MTX-AZA，尤其是TWO-TX的作用和作用在风湿科至今无法撼动。

首先亮相的是CTX，它始终是中重度风湿免疫病王牌，压舱石和镇店之宝。

CTX的用法：住院期间0.2 ivgtt qod，出院后0.4-0.6 ivgtt qw，静脉的效果明显优于口服，副作用发生率也低于口服给药。副作用主要是出血性膀胱炎，骨髓抑制（粒细胞减少致感染），性腺毒性。西方出血性膀胱炎明显高于国内，原因是一次性输注剂量较大，如1.0 ivgtt qm，国内出血性膀胱炎的发生概率不高，主要担心骨髓抑制后继发感染，要检测血象，佩戴口罩，累计剂量超过8g，卵巢衰竭的发生率增加，幼童卵巢能耐受的剂量更高。

免疫抑制剂在使用前都要进行乙肝HBV-DNA和结核T-SPOT的筛查。

第二位出场的是MTX，它是轻中度风湿免疫病的首选药，尤其在RA中，它是RA的锚定药。MTX也是西方风湿科科医生处方量最大的药物。

MTX皮下注射的效果明显优于口服，现在国内有辉瑞的50mg：2ml的MTX，每周皮下注射见下图0.6ml≈15mg，一瓶药可以用三周。

MTX很少用于中枢神经系统，因为其很难透过BBB，除非鞘注。

MTX的消化道副作用很常见，注射后24小时口服5-10mg叶酸可减少其副作用的发生。除了骨髓抑制和肝肾功能，对肺纤维化的关注是MTX重点强调的。

介绍完TWO-TX，接下来就轮到AZA和MMF，这两个药属于第二梯队，AZA比MMF可能更靠近根本一些，但副作用也大一些。

AZA和MMF在神经科用的比较多，如NMOSD、MS、MG、炎性肌病等，小于2mg/kg/d的AZA发生骨髓抑制、脱发、肝肾损害、以及后代致畸的概率不大。

巯基嘌呤甲基转移酶 (TPMT)与AZA的代谢密切相关，它的缺乏是部分患者服用硫唑嘌呤后出现严重副作用的原因。对于有条件的患者，用药前行血TPMT水平或TPMT基因型检测。

开始的服用剂量一般为50mg，治疗一个星期后需要化验血常规、肝功能，如果正常，就可以加量至50mg Bid，对大多数的患者，在以后的2年之内需要维持这个剂量。21天是一个非常重要的副作用出现的日期，所以使用21天以后一定要检查血常规和肝功能。以后每3个月检查一次。

AZA可能与别嘌呤醇、甲氧苄氨嘧啶和复方新诺明等相互作用。服用AZA时，特别禁用血管紧张素转化酶（ACE) 抑制剂，二者合用可加重降低白细胞的副作用。

通常AZA治疗3-6个月后就可以显现疗效，一般服用需要达2年，如果病情稳定，可开始减量，具体什么时候开始减AZA没有一个固定的时间，要看病人的病情来决定的，减量也需要逐渐减。

MMF相对于CTX、MTX、AZA来说属于新药，在上市之初，大有压倒CTX之势，厂家宣传每日2-3gMMF没有骨髓抑制，不会引起感染，事实证明MMF引起感染的风险并不低于CTX，但CTX有血常规可以监测，提前预判，但MMF无法提前预判，不知不觉感染就来了。MMF优势是性腺毒性小，在CTX诱导治疗后，让小弟MMF接班，为避免CTX累积到较高的剂量后的性腺毒性。

第三梯队是CsA和TAC，在钙调磷酸酶抑制剂，CsA 50mg等效于TAC 1mg。“

然而，作为第二代钙调磷酸酶抑制剂TAC，确实是比CsA更有优点。TAC的优势在于药物副作用方面确实比CsA低。尤其体毛增多、牙龈肿胀等副作用在TAC很少发生，TAC对肾功能、血压、血钾等影响也是低一些。至于疗效方面，二者大同小异，因为都是基于“等效剂量”。当然不同的个体，对药物的反应存在差异。某些个体对CsA效果不好者，更换为TAC后较好；也有些用TAC效果不理想，更换为CsA后疗效提高。

由于CsA价格比TAC低廉不少，如果临床只需小剂量，如CsA 100mg/d或TAC 2mg/d，则建议使用CsA，因为小剂量CsA副作用很低。但如果需要较大剂量，如CsA 200mg/d或TAC 4mg/d，则选用TAC会更少副作用。

但CsA在消除狼疮肾炎尿蛋白确实是有其优势。所以对于以尿蛋白为主要表现的红斑狼疮或其他风湿免疫病（如血管炎）CsA有其使用价值。

MMF联合TAC组成狼疮肾炎的多靶点治疗方案，受到业界的普遍认同。在环磷酰胺或吗替麦考酚脂治疗的基础上，加用小剂量的钙调磷酸酶抑制剂，有助于更快消除尿蛋白。

钙调磷酸酶抑制剂对风湿免疫病的血小板减少症也是较有优势。在临床上当遇见血小板减少时，多会“条件反射”性地想到钙调磷酸酶抑制剂。

从免疫治疗的角度，加上小剂量的钙调磷酸酶抑制剂，或可增强免疫治疗的力度，或可降低环磷酰胺或吗替麦考酚脂的剂量，符合风湿免疫科经典的联合用药思路。所以，对于疾病损害实质性脏器，危害生命或脏器功能者，即使没有出现尿蛋白或血小板减少症，免疫抑制剂的选择通常是以CTX OR MMF为基本，当临床感觉单一用药不够力，需要加多一个免疫抑制剂时，建议加用小剂量的钙调磷酸酶抑制剂。在疾病逐渐好转，可以降低免疫抑制剂强度时，不是先停钙调磷酸酶抑制剂，而是先把环磷酰胺或吗替麦考酚脂改为甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。进一步好转后，免疫抑制剂再降级时，则减停钙调磷酸酶抑制剂，最后才减停甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。

另外还有一些小而精的药物，如沙利度胺对于白塞氏病口腔溃疡和炎性肠病的治疗，羟氯喹对于SLE日光皮炎的治疗等等，都有肉眼可见的神奇效果。

沙利度胺25mg qn 1-2周，风湿病免疫病的口腔溃疡可以得到预见性的疗效，之后几日一次，一周一次，直至减停。下次出现溃疡，再次应用同样有效，无耐药性。

羟氯喹首剂400mg/d，200mg/d维持，注意眼毒性。

欲知后事如何，请听下周日分解！

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