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上周末的时候,一则关于狂犬病的新闻登上了微博的热搜。内容是杭州一名狂犬病患者死亡,最初就诊时,他说最近没有被猫狗咬伤过。而过世后,医生在回访时询问得知,他几年前曾经被狗咬过。
几年前被狗咬伤过,潜伏这么久之后发病。作为一个高致死率的疾病,这无疑让很多人对狂犬病的担忧又加强了。

毕竟狂犬病不仅仅是被狗咬可能会感染,其他动物,特别是野生动物也会造成狂犬病传播,尤其是蝙蝠、狐狸、干脆面等等。
狂犬病是一旦发病,死亡率接近100%的可怕疾病,但它在发病之前会有一定的潜伏期(一般是2-3个月)。这和狂犬病毒本身的特点有关,这种嗜神经病毒最初在动物体内通过神经传播的时候,并不会发生大量增殖。等到到达背根神经节后, 病毒才开始大量增殖,然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。而这个传播过程所需要的时间,不同情况差异很大。
等病毒入侵到脊髓、脑这些部位,开始发病的时候,死亡率就极高了。如果能在之前的潜伏期,及时接种狂犬疫苗,就可以有效降低风险。
关于狂犬病的最长潜伏期多久,其实很难有一个准确评估。在我国疾控部门和世卫组织的相关文件中,一般认为最长“1年到数年”是一个合理的情况。虽然一些论文中也提到了十几年甚至更长的情况,但毕竟“上次被咬的时间”严重依赖于患者或者家属的记忆,因此这种极端情况的案例是很难作为切实证据的。

截图自中国疾控中心《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》
那即便我们只考虑一年或几年这个时间,那也是一个比较长期的阶段了。所以在后台有读者看到了这个新闻就来问,之前提到过的“10日观察法”是不是太短了,有风险的动物如果也有这么长的潜伏期,那观察是不是就没有意义了?
这里需要首先理解的是。如果一个咬人的动物会传播病毒给人,那它已经不是在潜伏期了。根据疾控中心的指南说明,狂犬病毒要在中枢神经系统中增殖后,病毒再通过运输,最终感染唾液腺腺泡细胞,并经唾液腺放到唾液中,才能通过咬伤伤口或被带毒唾液污染的粘膜传播到下一个受害者。
而这样已经发病的动物,基本上都已经出现,或者很快会出现相关症状。
因为这种情况下,动物基本都会在1-7天内出现症状,所以才会有“10日观察法”的说法,也就是别着急打疫苗,观察咬人的动物10天,如果它没问题就不用打,如果出现症状,就赶快去打疫苗。

不过,不同机构对于“10日观察法”的态度,有比较大的区别。
比如美国疾控中心的说法,相对宽松一些,是这样的:如果被家养的猫、狗、雪貂等动物咬伤,如果它看上去很健康,那就关动物10天紧闭,进行观察。看看它是否会发病死亡,然后再对应处理。如果动物没有出现症状,就不需要打疫苗。
美国疾控中心的说法比较绝对:“在美国没有人因为被通过了10日观察法的家养猫狗雪貂咬伤而感染狂犬病”,也就是说,10日观察法可以认为是相当有效的。
截图自美国疾控中心官网(机翻)
但相反,世卫组在10日观察法的答QA中,却是一个“NO”开头的。世卫组织认为,在有狂⽝病流行的国家,需要马上开始干涉预防(处理伤口+打疫苗)。也可以继续观察咬人的动物。“感染狂⽝病的动物通 常会在 1-7 天内出现临床症状或死亡。所以如果动物在观察期间保持健康,则可以继续按照“暴露前预防”的方案来继续处置。
也就是说,
WHO建议注射疫苗和10日观察同时进行
—— 如果十天内动物发病死亡,那恭喜你,万幸尽早打了疫苗;如果十天没动物没事,那恭喜你,就当预防下次被动物咬了。

截图自WHO官网《Frequently asked questions about rabies for the General Public
而我国疾控中心的建议,则跟世卫组织的相近 —— 即便是被家养的宠物猫狗咬伤,如果自己之前没有接种过狂犬病疫苗,那还是需要立刻接种免疫,并且同时开始10日观察,如果10天内宠物没有发病死亡,那剩下的可以不打。
截图自中国疾控中心官网
那为什么我国和美国在宠物咬伤后的“10日观察法”上,会有比较大的差别呢?
在世卫组织的建议中,前提是“有狂犬病流行(prevalent)的国家”。美国经过长期的狂犬病疫苗推广,尤其是宠物注射疫苗比较普及,因此很少人因为被宠物猫狗咬伤而传染狂犬病。20世纪初期,每年美国有100多人死于狂犬病,而如今已经只有每年1-2人。1960-2018年间,狂犬病病例只有127例,其中四分之一是境外旅行感染,境内则主要是因为被蝙蝠咬。

因为在美国,被宠物猫狗咬伤后感染狂犬病的风险极低,而被猫狗咬伤抓伤又是常见场景。如果每次被宠物咬伤抓伤都去打疫苗,无论是从医保成本,还是从副作用风险上看,都是得不偿失的。因此美国CDC就很坚决地推荐“十日观察法”。
截图自美国疾控中心官网(机翻)
而我国的狂犬病目前控制情况还没有达到这个水平。虽然在过去几十年间,中国狂犬病病例已经大幅度下降,但仍然还是每年上百人因此死亡 —— 2005年的狂犬病病例为2537例,2010年的2048例,2015年是801例。而我统计了一下去年国家疾病预防控制局公布的流行病数据,2023年全年狂犬病发病数131人,死亡数127人。
虽然已经有了很大幅度的下降,但我们依旧属于有狂犬病流行的国家,宠物猫狗感染发病后咬伤人类,从而传染的风险也无法被忽视。因此完全按照“10日观察法”去处理的话,就可能因此让个别案例错过及时接种的窗口,从而发病甚至死亡。所以我国疾控中心的建议是观察的同时也要立刻接种疫苗。

此外,需要再提醒一下,疾控中心对于狂犬病暴露风险做了3级分类,其中第1类接触是不需要接种疫苗的,2和3需要,这个还需要详细了解一下。

截图自中国疾控中心官网

从每年死亡数千人,到一百多人,我们这十几年来,在消除狂犬病上其实是有不少进步。但也依然还有很多是需要从防疫机构,到普通市民,大家一起努力的地方。比如如何进一步提升宠物疫苗普及率上,以及减少不负责任的饲主弃养动物等等。如果我们能坚持做好这些,那么未来就能进一步减少、杜绝狂犬病的传播。或许有一天中疾控也会安心地推荐“10日观察法”了。
参考资料:
《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》chinacdc.cn
https://www.who.int/health-topics/rabies
https://www.cdc.gov/rabies/index.html
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