导读
因为很多村医实在已经等不及了！
来源：“老徐评医”微信公众号
作者：老徐评医
乡聘村用是一个古老而新鲜的话题，也是广大乡村医生普遍寄予太多希望的政策，犹如黑夜里一盏忽明忽暗的灯让百万村医睁大眼睛注目。然而，这束微弱的光什么时候能够照到自己身上，谁也不知道。


前段时间，有业界媒体欲以《“乡聘村用”不能只打雷不下雨》为题对此事予以关注，他们发现：目前有很多地方，光喊“乡聘村用”口号，但没有具体落实，有的地方甚至连实施文件也没有下发。
分析其原因，他们认为主要是：目前乡镇卫生院收入来源有限，保运转压力较大，如果每年因为“乡聘村用”多增加一大笔村医人员经费，推进“乡聘村用”积极性会明显降低。
重庆有的区县曾测算，如果要将村医全部纳入“乡聘村用”范围，乡镇卫生院一年要多支出近两千万元，负担很重。据此，建议，区县、市级财政应按一定比例对“乡聘村用”村医购买养老、医疗保险等支出给予补助，合理分担成本，打消乡镇卫生院的顾虑。 
那么，落实“乡聘村用”仅仅是钱的问题吗？
恐怕不是。
钱不是主要问题
尽管要落实“乡聘村用”，眼睛可见的第一个大问题就是“乡聘”之后，村医的工资报酬怎么发的问题，这也是一个最现实的首先需要面对的问题。于是，不少地方就会以“钱”的问题负担重难落实为借口来抗拒政策落实。
实际上这并不是最大的“阻碍”。
2019年，央视《人口》栏目曾进行过调查报道，乡村医生潘永春表示，乡村一体化后的工资单“基础工资1000元，基本公共卫生绩效1960元，药品定额补助400元，药品零差率补助497元，医疗业务补助440元，加班费0元，实际工资4297元”，而这些补助就让他感受到了身份的变化（转为卫生院职工），生活也有了依靠。
大家注意：实际上这么多年来，国家对于乡村医生十分关注，对于乡村医生提供的基本医疗卫生服务已经投入了很大一笔资金。
2011年7月，国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见（国办发〔2011〕31号）印发。指导意见指出，乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。
指导意见提出要健全多渠道补偿政策。对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。根据实际工作量，将相应比例的国家基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生，不得挤占、截留或挪用。
对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金进行支付。
村卫生室实施基本药物制度后，为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低，各地要综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况，采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。可以按照服务人口数量或者核定后的乡村医生人数制定补助标准，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。具体补偿政策由各省（区、市）政府结合实际制定。鼓励有条件的地方进一步提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。
指导意见还要求积极解决乡村医生的养老问题。各地政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题，具体办法由当地政府结合实际制定。
2015年1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，会议认为，乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。他表示要让乡村医生的岗位真正变得“有吸引力”，要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。
2015年3月，国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号，简称《实施意见》）指出，乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。各级财政要及时足额下拨乡村医生队伍建设相关经费，确保专款专用，不得截留、挪用、挤占。各地和有关部门要建立督查和通报机制，确保乡村医生相关政策得到落实。
《实施意见》提出，一要转变乡村医生服务模式，开展契约式服务。各地要结合实际，探索开展乡村医生和农村居民的签约服务并按规定收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力等因素确定。然而，据了解，很多地方是只要求开展签约服务并没有服务费用支持，签约服务变成了免费服务。
二要保障乡村医生合理收入。《实施意见》要求，切实落实乡村医生多渠道补偿政策。各地要综合考虑乡村医生工作的实际情况、服务能力和服务成本，采取购买服务的方式，保障乡村医生合理的收入水平。对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。
明确2014年和2015年新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金全部用于乡村医生，未来新增的基本公共卫生服务补助资金继续重点向乡村医生倾斜，用于加强村级基本公共卫生服务工作。
此后国家对于基本公共卫生服务项目资金按照每年5元的增长，直到2018年，已经达到人均55元，2019年的对基本公共卫生服务项目进行调整，项目增加，补助资金也相应增长到69元，此后继续每年增加5元，到了今年（2022年）已经达到84元。
未开展乡村医生和农村居民签约服务的地方，对于乡村医生提供的基本医疗服务，要通过设立一般诊疗费等措施，由医保基金和个人分担。
对于在实施基本药物制度的村卫生室执业的乡村医生，要综合考虑基本医疗和基本公共卫生服务补偿情况，给予定额补助。定额补助标准由各省（区、市）人民政府按照服务人口数量或乡村医生人数核定。随着经济社会的发展，动态调整乡村医生各渠道补助标准，逐步提高乡村医生的待遇水平。
三要提高艰苦边远地区乡村医生待遇。对在国家有关部门规定的艰苦边远地区和连片特困地区服务的乡村医生，地方财政要适当增加补助。
如果把现行国家政策要求且已经到位的这些资金算在一起，实际上已经是一笔不小的数字，把这些资金用于落实“乡聘村用”，钱是足够的，需要做的是建立“乡聘村用”后村医工资调整发放与绩效考核新的体系，而这个体系看起来更像乡镇卫生院编制内的职工并且不影响村医工作的积极性。
影响“乡聘村用”工作推进的主要问题是什么？
在回答这个问题之前，实际上我们思考的是当初为什么会提出“乡聘村用”，它与乡村一体化有什么关系？想解决什么问题？
一直以来，村医问题既是一个历史问题，也是一个现实问题。
乡村医生，最初名字叫“赤脚医生”，诞生于20世纪50年代。由于当时农村卫生条件极其恶劣，各种疾病肆意流行，在严重缺少药品的情况下，政府部门提出把卫生工作的重点放到农村，培养和造就了一大批赤脚医生，他们半农半医，一根针、一把草治病，曾和农村卫生网、合作医疗制度并称为中国农村卫生的“三大支柱”。
关于村医为中国农村医疗卫生所做出的贡献，没有人否认。2011年7月2日，国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见（国办发〔2011〕31号）指出，乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。
2015年3月23日，国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号）指出，乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。尽管国家承认乡村医生很重要，但困扰乡村医生的很多问题并没有得到有效解决，包括待遇、养老等。而卡住这些问题难以解决的症结又在于“身份”。
这些年，村医身份问题一直都是基层医疗圈最受关注的内容，没有之一。在全国两会上，代表委员们也没少提相关的提案议案，但能够得到落实的少之又少。为何这么多年，关注度不低，村医却一直上不了岸，想要个身份就这么难？
在我国，身份一般意味着待遇，而广大村医一直渴望一个身份的认可，实际上也就是想要提升自己的收入待遇并借此解决养老等。
为什么当下村医希望解决身份问题比以往任何时候都迫切？大家都知道，自从新医改以来，药品实行了零差率销售，村医的收入大幅度减少；同时，国家限制输液，村医又一项收入来源被掐断；此外，村医这些年赖以生存的公卫补助等几大补助也是常常被克扣拖欠，生活是越发艰难。村医想有个身份，想有个单位接收，职业固定，就是希望有稳定的基本收入，再也不用现在这样过着朝不保夕日子。
年轻的时候，干村医，收入低一些，自己找点副业，挣点其他的钱，日子还能过得去。但问题是老了以后，活干不动了，没有退休工资，“老无所养”才是最可怕的。所以村医才一直想要“身份”和“编制”，无非就是想解决“老无所养”的后顾之忧。
为了实现村医这个梦想，2010年3月，原国家卫生部（现国家卫健委）办公厅发布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》指出：乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。乡镇卫生院和村卫生室人员实行聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度，乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。
通过乡村一体化，让受聘用的村医与卫生院签订劳务合同，成了卫生院“职工”，收入待遇就有了一定的保障，更重要的是可以参加职工社保，解决了“老无所养”的后顾之忧。这就是实施村医 “乡聘村用”制度的由来，其实施的桥梁就是乡村一体化。
然而这样看起来的“好事”却推进非常缓慢，很多地方都在发文件加快推进乡村一体化进程，但村医“乡聘村用”却是雷声大雨点小，到底难在哪？
一是“乡聘村用”条件高，把大多数村医拒在门外。
从制度设计的初衷看，乡村一体化后，村医成为卫生院“职工”，应该是很受村医欢迎的。但是真要转型成功，却不是那么容易的，并不是所有在岗村医都能实现完美转身。
从各地开出的村医“乡聘村用”条件来看，表面并不是很高，比如多数地方要求：取得执业医师资格或者执业助理医师资格的；取得中医（专长）医师资格的；取得中等以上医学专业学历的；取得乡村医生资格，按规定接受县级卫生健康行政主管部门培训合格的。符合条件之一就可报考，对于当前在岗的村医来说，符合条件者众多。但是在实际招录过程中，多数村医恰恰也是卡在了这些条件上，比如说：一是年龄，多数地区的村医招聘年龄为45岁以下；二是学历必须具备中专以上；三是执业资格为执业（助理）医师。据不少村医反映，在实际操作上，这三大条件都是一道默认的屏障。
所以说，“乡聘村用”对于多数村医来说，都是“镜中花，水中月”，可望而不可及。
二是待遇低、职业空间有限，留不住人。
虽然“乡聘村用”对于一般村医很有吸引力，但那也只是“一般”而言，是对一些年龄偏大、学历偏低、只有乡村医生证的人而言。而恰恰这些人又不符合“乡聘村用”的条件，没有报考的资格。
对一些年轻医学生或者是有技术特长的中青年骨干来说，对于有资格报考并实现了华美转身的村医，就凭每月三四千元的稳定收入，与城市七八千或者上万的收入相比，显然是偏低的。
除了待遇，对于年轻人来看，还有一个职业发展的问题是他们需要重点考虑的因素。在基层，除了公卫，就是一些常见病、多发病的诊疗服务和一些慢性病管理，而且患者还少，这样的职业环境，上升空间显然是有限的。
三是想解决养老问题，“乡聘村用”还有很长一段路要走。
前面讲过，推进乡村一体化，实施“乡聘村用”实际上是“曲线救国”，目的是想通过这一办法来解决村医身份一时解决不了而导致村医养老无着落问题的办法。因此，国务院文件要求，要完善乡村医生养老政策。各地要支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。这就是说，如果实施了“乡聘村用”，村医就成了卫生院“职工”，就算“符合条件”了，可以以卫生院“职工”身份参加职工基本养老保险。这也是为什么很多地方在实施了“乡聘村用”时要把年龄控制在45周岁以下的原因，因为在参加职工基本养老保险待遇享受方面，政策明确规定必须交够15年，否则到了60岁退休时还是不能享受养老保险待遇。
同时，对于不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，国务院文件也明确：可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。对于年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生养老待遇。但实际上由于“乡聘村用”推进缓慢，而且由于国家层面没有一个明确具体的关于“工资”的制度安排，很多地方推进过程中也没有“工资”如何确定的具体可行的方案，因此直接影响村医养老保险的缴交，从而导致政策设计中的养老待遇问题仍然悬在空中，无法落地。如此，想通过“乡聘村用”解决村医养老问题，恐怕还有很长一段路要走。
四是“乡聘村用”最令人恐惧的还有两大风险。
一是村医发生医疗纠纷谁承担赔偿的问题，二是村医发生“工伤”事故，谁承担赔偿的问题。按理说，村医与乡镇卫生院签订了劳动合同，建立了聘用关系，有的地方在推进乡村一体化工作中，明确要求全省乡镇卫生院与所辖村卫生室为同一法人,村卫生室不再为独立法人单位,只设立负责人.村卫生室与乡镇卫生院合为一体,实现行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”，那么当村卫生室发生医疗纠纷后，乡镇卫生院就理应承担相应的民事赔偿责任，而村医由于只是卫生院的“职工”，在纠纷发生后应该按照本院职工承担“行政责任”。如果村医在执行出诊等公务过程中发生“工伤”事故，乡镇卫生院自然也应该按照《工伤保险条例》为受伤村医申请办理工伤赔偿，然而，实际上太多案例已经证明这是不可能，到时候谁也不担责。
正是基于这样的担心，“乡聘村用”这样看起来的好事却被卡住了。
最近，河南有一位村医朋友打算离开村卫生室，去城里一个社区卫生服务部上班，但是心里有忐忑不安，也有不舍，毕竟在村里行医几十年了。就问我，这样做，对还是错？
他还说，因为我们这今年公共卫生服务费几乎都减少一半。现在发补助按去年人口普查的长住人口，所以都给减下去了。村卫生室现在普遍没有医疗服务的业务，相当一部分就靠公卫补助和基药补助，都和人口密切相关。
我问他：你今年多大年龄？拿到什么技术职称？他说，49岁，中医主治医师。
我说：不管怎样，还是建议你去城里，人一辈子不能只做一件事，只在一个地方，应该去一个新的地方看看自己到底有多大能耐，树挪死人挪活，现在，村医确实没法做。
他最后还说：他在等乡聘村用，等这么多年也没有消息，明年我的年龄就超了，我看这微小的希望都难以实现。
老徐之所以说这件事，之所以写这篇文章，就是呼吁有关部门真的为了村医给点真情给点力度加快进度，把“乡聘村用”这件事做实做好，最好是国家层面来个“细则”，或者建立起“优转、老退、严进、劣汰”的全方位办法，而将“乡聘村用”改为正规的由县人社部门为卫生院从村医中特招人员的一种长期政策，坚持下去，如此村医就有希望了，农村卫生就有希望了。
因为很多村医实在已经等不及了！
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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