导读
医护人员应像战士一样，时刻处于战备状态。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
本文为医脉通编辑撰写，未经授权请勿转载。
案件回顾
5月的一天下午，某大学宿舍监控显示，学生Z于13:25左右进入女生宿舍楼，后被其它同学发现自缢，学生社区管理服务中心人员首先到达现场，看到门开着，一个女孩在门口右侧床的蚊帐杆上用粉色塑料绳上吊了，之后没进门，赶紧打电话报警了。后学生社区管理服务中心及保卫处于13:50左右到达现场，仍未予施救，于14:03向其校医院及红十字会急诊抢救中心呼救。直到14:10左右校医院人员到场后方将学生Z从绳索上解下。后经调查学生Z有精神分裂症病史，曾休学治疗，后经过学校评估后复学。
校医院出诊记录载明：
“下午2点03分，急诊室接电话报告：有学生在宿舍房间自缢，急诊人员立即奔赴现场，并嘱报告人立即呼叫‘120’‘999’。到达现场，见患者意识丧失，颈动脉搏动消失，呼吸停止，双瞳孔散大固定。颈部可见一长约10余公分紫红色勒痕，深度约1公分以上，小便失禁，四肢、颜面部皮肤青紫。立即进行胸外按压，纯氧吸入，压额抬颌，保持呼吸道通畅。胸外按压频率100次/分，深度5-6厘米，持续约十三分钟。再查体：仍然意识丧失，呼吸、心跳均无，血压为零，心电图检查为一‘直线’。继续抢救，胸外按压，吸氧，于2点35分做心电图，示‘直线’，其他体征同前，继续胸外按压，给氧，持续到‘999’医生到来，再次心电图检查仍为‘直线’，经检查，生命体征消失，抢救无效死亡。”
校医院死亡记录载明：
“Z，女，22岁，于*年*月*日被他人发现在宿舍房间自缢，校医院医生到达现场后查体：意识丧失，颈动脉搏动消失，呼吸停止，双瞳孔固定散大达边缘，颈部可见一长约10余公分紫红色勒痕，深度约1公分以上，四肢、颜面皮肤青紫，小便失禁。立即进行心肺复苏，胸外心脏按压，吸氧，压额抬颌，保持呼吸道通畅。按压频率100次/分，持续胸外按压，于2点20分判断仍意识丧失，呼吸停止，心跳停止，颈动脉搏消失，血压为0，心电图直线。持续胸外按压，于2点35分再次判断仍无生命体征，心电图直线，继续抢救。于2点40多分以后999医生到达，共同判断仍无呼吸、无心跳，无意识，无血压，心电图直线，抢救无效，死亡。死亡诊断：窒息呼吸心跳停止”。
据红十字中心电话受理登记单载明：
“呼救开始时刻：14:03:39，出车时刻：14:21:57，到达现场时刻：14:40:52。”据红十字中心院前急救医疗记录载：“……到达**大学现场处置。主诉、病史：他人发现意识不清1小时，患者于1小时被他人发现意识不清，校医抢救后无效，他人呼999。体格检查……患者意识丧失，体温低，皮肤青紫，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，直径约为6.0mm，颈部可见勒痕，颈动脉搏动未触及，心音呼吸音未闻及，各项生理反射均消失。初步印象：窒息？病情：死亡。急救措施及用药：1.到现场与校医交接，患者已抢救无效宣布死亡；2.民警法医已到现场进行勘察；3.心电图：零电位；4.按民警要求现场移交给法医处理完成。记录时间：*年*月*日15时30分。”
后Z的家属向法院起诉，要求判令学校、校医院、红十字中心连带赔偿死亡赔偿金801850元、丧葬费29763.3元、精神损害抚慰金5万元。
法院将学校以及校医院分案审理，法院认为，大学作为教育机构，应尽到相应管理、保护职责，在学生发生伤害事故时，应及时采取措施救助受伤害的学生。学校在对同学Z的施救过程中，时间上存在延误，处置不当，未充分尽到积极施救、保护学生的职责。判决学校赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计25万元。
对于校医院和红十字中心的医疗行为，法院另案处理。法院委托鉴定中心对校医院和红十字中心的救治行为给予评价，鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》指出：
一、对自缢现场处理及校医院急救行为的评价
1.依据调查材料，现场处理不当。
被鉴定人自缢后13时40分左右被发现，校医院和红十字会急诊抢救中心均在14：03才接到报警呼救电话，14:09从绳索上解脱，时间接近30分钟。发现自缢到从绳索解脱，时间上迟误，客观上延长了呼吸受阻、脑循环障碍或迷走神经受压时间，也延误了校医院医护人员和急诊抢救中心医护人员到达现场时间。
2.校医院医护人员抢救欠规范。
如：接报警电话后未告知报警人立即将自缢者从绳索上解脱下来；颈部绳索解脱后现场是否解开领口、胸罩、裤带，清除口鼻分泌物，头后仰，防止舌后坠等均无记录；现场抢救时未开通静脉通道，未使用相关急救药物；现场没有在胸外按压的同时配合人工呼吸。在没有自主呼吸，又无气管插管呼吸机辅助呼吸的情况下，‘纯氧吸入’没有积极意义；抢救30分钟左右宣布抢救无效死亡为时过早，有文献报道应坚持2小时以上，不应轻易放弃。
二、对红十字会急诊抢救中心急救行为的评价
1.14:03:39接呼救电话，14:21:57出车，14:40:52急救人员到达现场。接呼救电话后18分钟出动救护车辆，有违北京市院前医疗急救工作相关标准及规范。
2.14:40:52急救人员到达现场后，除对被鉴定人进行一般检查外，未采取任何抢救措施，应指导和协助校医院医护人员继续实施抢救，在家长未到达前不应轻易放弃。
三、抢救行为与被鉴定人死亡的因果关系
1.自缢后的严重程度与自缢时间的长短、缢绳粗细有关。自缢时间短暂，其面色紫绀、双眼上翻、舌微外吐、呼吸停止、全身软瘫、小便失禁，可有微弱心跳。随着时间延长，病人不仅呼吸停止，心脏也停跳、大小便失禁、四肢变凉，抢救将十分困难。一般认为：脑组织缺氧缺血5分钟以上，将会发生不可逆损害，8分钟则为极限。
2.校医院医护人员到达现场检查被鉴定人未见明显生命体征，胸外按压抢救后再次检查仍无变化，红十字会急诊抢救中心急救人员到达现场时被鉴定人已临床死亡。对于自缢者应现场及时实施抢救，不宜移动。即使现场有条件实施规范的心肺复苏等抢救手段，也很难保证抢救成功。
3.发现被鉴定人自缢后从绳索上解脱时间及报警呼救时间的滞后，延误了校医院医护人员和红十字会急诊抢救中心医护人员到达现场时间，对自缢人能否得到及时抢救均存在不利影响。
综上：被鉴定人自缢被发现后已无明确生命体征，抢救十分困难；校医院医护人员在现场抢救过程中欠规范，存在未尽充分注意义务的医疗过失；解脱时间和接报警电话滞后延误了抢救时机。上述因素均可能影响抢救结果，校医院医护人员欠规范抢救的确切责任，难以准确划分。建议：校医院承担轻微责任。红十字会急诊抢救中心抢救行为存在一定不足，但与被鉴定人死亡无明确因果关系。
法院经过一审、二审，后进行再审。再审法院指出本案争议焦点包括：一、校医院对的救治行为是否为医疗行为；二、校医院及红十字中心有无医疗过错；三、校医院的法律责任应如何承担；四、另案判决中确定的学校应承担的法律责任与本案中原告的诉讼请求是否有重合。
一、 校医院对的救治行为是否为医疗行为？
校医院系面向社会营业的综合医院，并取得了卫生行政主管部门颁发的《医疗机构执业许可证》，属于医疗机构。校医院接报后的出诊、查体、抢救、诊断等行为，在其诊疗科目范围之内，均系医疗机构的诊疗行为。校医院的主管单位虽系大学，但此事实并不会对其上述诊疗行为的性质产生影响。故校医院对的救治行为属于医疗行为，本案系医疗损害责任纠纷。
二、校医院及红十字中心有无医疗过错？
经各方当事人同意，由司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》，得出校医院对抢救行为存在不足、承担轻微责任，红十字中心抢救行为存在不足、但与死亡无明确因果关系的结论。校医院及大学虽对鉴定结论有异议，但未提供有效证据推翻该结论，故应对上述鉴定结论予以采信。法院认定校医院具有医疗过错，应承担赔偿责任，红十字中心的医疗行为与死亡无明确因果关系，不承担赔偿责任。结合本案具体情况，法院酌定校医院的责任比例为20%。
三、校医院的法律责任应如何承担？
校医院非事业单位法人，不具有独立法人资格，没有独立的财产，不能独立承担民事责任。学校作为校医院的主管单位，管理校医院的财政收支，校医院的民事责任应由学校承担。
四、学校在另案中承担的法律责任与原告在本案中的诉讼请求是否重合？
根据另案判决，另案处理的是学校在校医院到达事发现场前的责任问题，而本案解决的是校医院及红十字中心的诊疗责任问题，另案的争议事实和行为主体与本案均不一致，本案不存在与另案重合的问题。
最终法院判决学校赔偿学生Z家属死亡赔偿金114550元、丧葬费4251.5元、精神损害抚慰金20000元。并承担部分案件受理费、司法鉴定费及鉴定人员出庭费。
对于自缢的现场急救，你掌握了吗？
对于自缢，院前急救的小伙伴并不陌生，经常会在各种环境中遇到。可其它岗位的小伙伴就罕有遇到的，但是罕见并不是遇不到，精神科病房绝对是重灾区。病房护士可能在病房窗户上、门后挂钩、卫生间内、灯管上发现吊死的患者或者家属，所以该掌握的一些要点还是要了解一下。
鉴定中心的鉴定专家在鉴定意见书中描述了缢死及抢救原则：
1.缢死是以绳索状物绕在颈（项）部，利用自身全部或部分重力作用，使绳索状物压迫颈（项）部。缢死的体位可在悬位或立、蹲、坐、卧等任何体位和姿态下发生。由于缢死的体位和姿态不同，其局部所承受体重的压力大小也各不相同，实验卧位时躯体对颈部绳索牵引力占体重20%以上，即足以致呼吸道、颈部血管或迷走神经受压，导致呼吸受阻、脑循环障碍或迷走神经反射而死亡。
2.自缢病人的抢救原则：发现病人自缢，立即抱起向上抬举，解除颈部受压，并唤他人来剪断绳索，把自缢者解下放在地上或硬板上，解开领口、胸罩、内衣裤带。清除口、鼻中的分泌物，头后仰，拉出舌头，防舌后坠堵塞气道；判断病情（有无意识、呼吸、大动脉搏动、瞳孔大小）：有呼吸心跳，建立静脉通道，予呼吸兴奋剂、强心剂等药物，进行人工呼吸或气管插管，支持对症治疗。无呼吸心跳，立即实施人工呼吸和胸外心脏挤压术，而且要不断进行，直至自由呼吸恢复后再搬移病人。
若呼吸心跳恢复：
（1）迅速清理呼吸道并面罩给氧、气管插管呼吸机辅助呼吸，如有喉头骨折或颈部组织损伤出血，致气管阻塞并影响呼吸，可行气管切开术。
（2）镇静、解痉，控制抽搐、躁动。
（3）大剂量、多次的喉头及全身应用激素。
（4）适当应用改善细胞缺氧及缓解细胞、组织水肿药物。
（5）适当应用脑神经细胞修复药物。
（6）如病人呼吸、心跳恢复，但仍昏迷，应按昏迷护理常规护理。
（7）应用高压氧液输液仪输液。
（8）高压氧舱治疗。
（9）病人清醒后，劝导安慰病人，稳定情绪。严密观察，慎防再度自杀。
如果抢救无效，呼吸心跳均未出现，注意保护现场，待110出完现场，病人家属同意后，进行尸体料理，做好病人家属安抚工作。
对于缢死，有书上是这样描述的。
救治原则：松解绞缢工具、争分夺秒、尽快施救。
1.现场急救
应割断吊绳前先抱住自缢者，以免绳断时坠地摔伤。将患者就地放平，解松衣领和腰带。呼吸已停止，立即施行人工呼吸。颈部软组织出血或喉头有骨折发生影响人工呼吸效果时，可迅速行气管切开术。心搏已停止，则立即行胸外心脏按压，胸外心脏按压和人工呼吸应同时进行，越早越好，并持续2～3h，不可轻易放弃。及时吸氧及酌情应用中枢兴奋药。对于心跳尚存而呼吸微弱者，可静脉或肌内注射尼可刹米0.5～1ml，以兴奋呼吸中枢，必要时还可加大剂量或重复作用。
2.院内急救
保持呼吸道通畅，维持有效呼吸。继续心肺复苏，维持有效循环。复苏后处理：心电监护，观察心率、心律变化。防治脑水肿，头部应用冰帽。并使用20%甘露醇静脉滴注以改善脑细胞代谢。维持水电解质平衡，纠正酸中毒。预防肾衰竭，建立有效静脉通道，补充液量，避免用对肾有毒性的药物。颈部伤口的处理，保护创面，防止伤口感染。
对于一个校医来说，可能能够处理的疾病有限，更多地是将学生转到医院去看专科。还有一些小伤口简单处理一下，校内活动保障一下。老刘在校医院最常听到的一句话是，基层机构工作很简单，不用想那么复杂。
老刘想说的是，作为一个基层医务人员，必备的素质要有，必备的技能要有，必备的抢救措施要会。校医院也有抢救室，很多校医院24小时值守，接急诊患者。也许专科处理能力有限，但至少能达到院前急救的水平。在医院管理中，所有医护人员不分岗位都要进行心肺复苏的培训，重点科室需要演练。
可能很多科室的护士，从来就用不到心肺复苏，科室从来不送走患者，但是仍旧将心肺复苏练得相当到位。临床上可能遇到的急症，包括窒息、癫痫、急性过敏、哮喘发作等情况的处理，临床医护也会接受相关培训。
有人将医护人员比作健康卫士，就像战士一样，应该时刻处于战备状态。炊事兵平时就是做饭，但是遇到各种情况，来之能战。每位医护，无论身处几级医院，无论从事什么专业，都应该掌握必备的抢救能力。
作为一个校医，也不能放弃自我提高，该学习学习，该操练操练。
参考文献
1. 王晓燕编著,实用临床急救护理,湖北科学技术出版社,2017.10,第355页.
2. 王佃亮主编,当代全科医师处方,人民军医出版社,2016.01,第54页.
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
责编｜亦一
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