患者15天必须出院？超过15天医保还给报销吗？一文说清两会热议的医保问题

近日，十三届全国人大五次会议的第6976号建议提到，为了提高“病床周转率”，部分医院规定住院患者15天必须出院^[1]。

也有网友留言表示，的确遇到过医院“严格执行”15天出院的情形——即便病还没好，也被要求出院。还有网友留言，个别乡镇卫生院要求“住院花费人均不得超过1600元，住院不得超过6天”，比15天还要短^[2]。

另外，由于每个病种有医保付费的限额，患者住院期间有些检查可能做不了，只能出院换科室做，带来很多不便。

面对这些信息，大家不免担心，住院15天必须出院到底是不是真的？如果病没好也会被强制出院吗？超过15天如果还得住院，会不会医保就不报销了？

面对这些疑惑，我们一起来看看医保局的具体规定。

我们先说答案：国家医保局和各级医保部门都没有患者住院时间的限制，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

那15天的住院限制是从哪来的呢？

这与部分地区为了遏制过度医疗而采取的措施有关。例如，针对医保定点医院，有人均住院费用、住院时间、年度费用总额等不同形式的限制。

这些限制的初衷，是为了控制医保费用中的一系列不合理开支。

举例来说，对患者单次住院时间的考核，原本是医保局对医疗机构的总费用进行控制，防止对患者进行大量不必要的检查、放置过多的医疗耗材（比如心脏支架）等过度医疗措施，并非是对单个病患的花费的机械控制。

但在推行过程中，一些基层医疗机构为了自身利益，没有顾及患者具体的疾病和情况，把医保控费“简单粗暴”地直接平摊到每个患者头上，用人均费用和“15天”的住院时间限制，来完成指标。

因此，“患者15天必须出院”并不合理，也不合规。医保局回应，将联合卫健委等有关部门，加强监督考核，防止类似事件出现。

看到国家医保局的回应，大家可以放心了。如果的确是出于病情需要，住院超过15天，医保依然会给报销。根据国家医保局的规定，不予以报销的，主要是以下几种情况。

除了上述情况，我们知道，医保支付时，设有“起付线”和“封顶线”。

“起付线”是指个人先行支付、医保开始支付的计算起点。对于“三个目录”内的医疗费用，患者自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。起付线各地不同，一般为几百到一千元出头不等。

“封顶线”则是医保基金的最高支付额度，即参保人在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额。需要注意的是，这里规定的是一个年度的累计最大额度，而非单次住院的费用和天数限制。

对于老百姓而言，医保就是“看病钱”和“救命钱”。既要防止这些钱被滥用，又要保证用在“刀刃”上，真正地帮助老百姓把病看好。

如何防止“住院15天必须出院”等类似情况再次发生？国家医保局也给出了官方回复^[1]，表示将联合国家卫生健康委员会等有关部门，加强监督考核，持续增强参保患者获得感、幸福感。

具体措施有：

1. 继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进疾病诊断相关分组(DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构，将参保人的“救命钱”用实用好。

2. 细化绩效考核指标，加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为，实现医保基金使用绩效和医疗服务质量的提升。

审核医生：王菲

中山大学附属第七医院消化中心副主任医师

参考文献

[1]http://news.cyol.com/gb/articles/2023-03/06/content_enB4Xzu4PO.html

[2]https://m.weibo.cn/status/4875933523120656

[3]http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-08/11/content_5630791.htm

*腾讯医典内容团队出品

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