疫情中的美国 · 纽约——重症监护室的下半场

星期四

陌上美国
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04.21

几乎是与世隔绝地休息了十来天之后，今天回归重症病房，开始了我的下半场战斗。

我还是管我休假前的病房，四个病人里有三个“老朋友”，另外一个老病人不知道是出院了还是去世了，换了一个新病人。还好这三个老病人病情没有恶化，有一个没有好转的迹象，另外两个有进步，血气分析显示肺功能有恢复，所以各种镇静剂已经停用，目的是让他们尽快醒来，恢复自主呼吸，从而脱离呼吸机。新病人既往病史比较复杂，病情危重。

上半场我们的治疗主要是抗病毒、控制感染、针对ARDS进行呼吸机辅助呼吸；下半场是争取病人肺功能的恢复，对于有些病人来说，大概需要很长时间。我这三个老病人已经辅助呼吸快一个月了，其中一个已经做了气管切开，另外两个恐怕迟早也会气管切开。我们做气管切开之前要再查一次病毒，不少人已经是阴性，这些病人做完气管切开之后，病情平稳，就不需要住在重症监护室了。

其实后半场就是给病人分流：有人完全恢复出院；有人进入缓慢恢复期，但不需要继续住在重症监护室；有人可能就很不幸地去世。新增病人已经慢慢趋缓，出院病人越来越多，重症监护室的病人也会越来越少。我们医院也在开始讨论复工的可能，不知道夏天能不能完全恢复正常。

04.22

对于久治不愈，没有恢复可能的病人，我们只能跟家属谈放弃治疗（DNR），家属同意后，我们在病历上做DNR记录。今天我第一次写了DNR记录，内容包括联系人姓名、电话、放弃治疗的原因等等，一个和合约、同意书等等看起来没有区别的文件，都是毫无情感可言的白纸黑字。然而这个记录背后有多少病人家属的不舍和难过，多少理智和情感的斗争。

另一个理智和情感的斗争体现在复工与否的争执上。美国已经爆发了多次反对居家令的抗议活动，他们强烈要求解除禁令，恢复正常的生活。疫情对经济造成了严重打击，事业、破产和疾病一样，让人们焦虑不安。下午一个医生读手机上的一则新闻：某个饭店老板迫切希望饭店开张。医生读完，鼻子里哼了一声，表示不屑。我说：“我们有工作，还能挣钱，但有的人现在挣不到钱。”他说：“人死了还挣什么钱？”

道理是没错，但是每天的消费是活生生的现实问题。是冒着疫情再度爆发的危险复工，还是为了控制疫情穷困地待在家里，是一个需要智慧的选择。

04.23

ICU病房来了不少从其他地方来的临时雇员。在美国，人们的工作选择很灵活，有些医护人员不喜欢给一个固定的雇主干活，宁愿在不同地方“打零工”，哪里需要临时雇员就去哪里，他们成为医护人力资源的重要缓冲库。我们医院在当前紧急状况下，也雇佣了一些临时护士，他们有的来自其他州，有的甚至来自加拿大。有人问其中一个护士以前有没有来过纽约市，他说：“平生第一次。”我们开玩笑问：“Are you having fun in the city?”大家都笑起来。希望他下次来是真的为了having fun。

我们麻醉科最痛恨的地方是内窥镜室，有人可能认为肠镜胃镜的麻醉很简单，给点药一会儿就完了，但我们经常有难对付的病人，体型肥胖的、上消化道出血的、器官移植手术前做内窥镜评估的等等。然而在ICU上了几天班之后，大家都盼着赶紧回去做麻醉，我们一个住院医生说：“内窥镜室真好，以后再也不抱怨了。”我明天就去，让他“羡慕”吧，如果我还能记得怎么做麻醉的话。

朋友圈里一条“谢谢你，纽约，今天我回家了，下一次我们在时报广场相聚”的帖子在转发。从各地来纽约的医务人员要回家了，在他们踏上归途的时候，纽约市的警察向他们敬礼。帖子里充满了对他们的敬意和感动。作为在临床一线的工作人员，其实我（我相信很多同事也一样）保持着一颗平常心，没有感动，就是责任。我们的重症病人大多数是老年人，很多病人的家属也签了放弃抢救，但这不等于我们放弃对他们的照顾。

我们仍然竭力不让病人的病情发展到那一时刻，医生、护士、药剂师、理疗师，团队的所有成员，都在努力。给他们用上呼吸机、血透机、监护仪以维持病人各器官功能、清洁他们的皮肤、给他们翻身、帮助他们活动肢体，对他们的每一点进步都感到高兴。我们很多时候也无能为力，但还是要竭尽全力。

04.24

今天在内镜室，很荣幸地跟心大麻醉师合作。早上因为消化科医生查房，ERCP订在十点做。我准备好房间，不紧不慢地喝了点茶、吃了点零食。九点多，病人来了，我去做了术前评估、交代了麻醉计划。不到十点，消化科医生也来了，我想演出应该开始了，就去房间做最后的准备，路上被麻醉师叫住了，她问我：“你要喝茶吗？”我说：“我已经喝了一杯茶了。” 她像没听见似的，说：“我从办公室里拿了点挺好的茶，不知谁带来的。” 说完拿出一个过滤器，我知道她每次上班几乎要把厨房搬过来，刀、叉、盘子都会带来，今天连过滤器都有了。

她递给我过滤器，然后又拿出一个花盒子，打开来，就是她说的好茶，我真没看出是茶，一盒子细细碎碎的。她往过滤器里倒进去一点，我仔细观察了一下，里面有绿色的植物叶子，小方块状的桔子皮、短细的“麦秆”。她说去喝一杯吧。既然如此盛情，那我就先去放松放松喝杯“好茶”吧。我把过滤器搁在杯子上，倒进开水，冲好后，尝了尝，就是菊花茶的味道，没有想象中的好，也不算太坏。

麻醉师的不慌不忙的态度倒是比茶的味道更让我感到意外，case可以等等，先喝一杯茶。在疫情造成的压力下，是应该让自己的情绪缓一缓。我们眼科手术室的咖啡机旁边有一句话：“but first, a cup of coffee”，每次看到这句话，就能让自己焦躁的心情得到平复。只要不是生命攸关的紧急状况，没什么事不能等。

消化科医生问了心大麻醉师一个问题：“为什么美国的医疗花费那么高，但结果却并不好？”我上网搜了一下，发现美国的医疗费是其他发达国家医疗费两倍贵，但世界卫生组织给美国医疗系统的排名是第37位。同一个网站也给列出了医疗费用昂贵的几个原因：过多的管理费、居高的药费、过度用药、重复治疗、医疗业高薪水等等。这个网站的权威性我无法证实，但罗列的原因倒确实在一定程度上实际存在。

医疗系统的质量如何呢，根据The Commonwealth Fund的调查，美国人的预期寿命低于80岁，而加拿大、澳大利亚和欧洲几个发达国家的人均预期寿命都高于80岁；美国有更多的肥胖人口比例和慢性病发病率，但是美国的心血管和脑血管病的30天内死亡率、乳腺癌、结肠癌的死亡率低于其他发达国家。美国在疾病预防方面的成绩突出，如疫苗注射、乳腺癌筛查等。看起来美国医疗系统也不是那么糟糕，但是跟昂贵的医疗费用相比，收效并不理想。

不仅是美国，全世界各个国家都倾向于支出大量的医疗费用用于治疗、非必须治疗、重复治疗，而对疾病预防却非常吝啬，结果就是高投入低产出。这次疫情非常深刻沉痛地反映了这个现象，如果防患于未然，或者控制在早期，又怎会造成如此巨大的损失。很遗憾，我认为在我的有生之年肯定还会遇到类似的情况，因为人们就是会好了伤疤忘了痛。

04.26

今天急诊插管人数据说只有一个，急诊室明显没那么忙了，这种情况已经有一个多星期了，住院病人也一直在减少，看起来疫情真的在往下走，也许5月中旬能实现复工的计划。我们重症监护室病人数还是不见明显减少，昨天晚上我突然想到一个合理的解释：“因为我们把病人照顾的好，大多数病人活下来了。”这样一想，我还挺得意。

监护室里的病人大多数是老病人，我两三个星期前遇到的7个病人有6个现在还在坚持，有的已住院近四十天，4个做了气管切开，或多或少恢复了意识，逐渐在尝试脱离呼吸机，只要脱离了呼吸机，就可以离开重症监护病房，进行康复理疗。

今天一个有段时间没见的同事出现了，她因为染上了病毒在家隔离了十天。我不能肯定她是不是还有传染性，她坐过的椅子、用过的电脑，我都用消毒纸巾擦拭一遍。她进病人房间还穿戴上全套防护，我不知道是不是有必要，相反我们一个住院医生嗓子疼了几天，也没检测就默认自己得过新冠、默认自己已经有了抗体，进病人房间连口罩都不戴，几天后看见他还是挺精神地四处走动。

川普总统的消毒液疗法跟国内某个医生的苯酚穴位注射法有异曲同工之处，这哥俩能一起喝几盅。

04.27

我所记录的关于新冠病毒疫情期间发生在监护室的事情，并不能代表我们医院救治病人的全部，我们的病人都是气管插管呼吸机辅助呼吸的病人，而新冠感染的病人还有那些轻症或者重症但不需要气管插管呼吸机辅助呼吸的病人，也有赶到急诊病情随时可能急剧恶化的病人，对他们的处理方式与重症监护室里的病人完全不同。同样我们医院的情况也不能代表纽约市的整体抗疫状况，纽约市不能代表纽约州，纽约州不能代表全美国，美国也不能代表全世界。

我们不能默认自己在特定时间地点的经历就是所有人的经历。我们在社交媒体里可以看到有的人安全地远离病毒，无忧无虑地谈天说地，聊着风花雪月的事，而另一些人受到病痛的折磨，发出无助的呐喊。每个人都愿意展现自己的感受，希望别人关注到自己，不同感受的人互相指责对方撒谎，幸福的人不相信世界上有痛苦，痛苦的人觉得自己得不到关心。不管哪种人都有倾诉的权利，如果我们不愿倾听，不能够理解，至少没必要谩骂、没必要抵制，请保持沉默或者继续聊你自己关心的话题。但是记住，一个人的时间地点经历会改变，某一天幸福者和痛苦者的位置会颠倒，那时你们要向谁诉说？谁能听你们诉说？

每个人都有权利根据自己的所见所闻和感受去做记录，

这些记录就是历史的一部分，是活生生的人类的活动、思想

，我们不希望后世看到的是被过滤的残缺的人类记忆，那绝对不是一种缺陷美，而是被扭曲的假象。

04.30

每天医院不知从哪儿弄来各种形式的食物给我们补充蛋白质：酸奶、蛋白粉、蛋白饮料等等，毕竟是专业人员集中的地方，就是会加餐。抗病毒目前没有特效药，就是靠抵抗力，没有蛋白质哪来抵抗力？

我搜了一下10种高蛋白食物，有鱼、海鲜、鸡肉、瘦牛肉、低脂奶、低脂酸奶、低脂奶酪、鸡蛋、瘦猪肉、豆类，就是没有米饭，我想稀饭恐怕更不能算了。

中国有人习惯在早上喝粥，还要就着咸菜，低蛋白高盐饮食，不健康。当然有人为了表示自己有颗赤诚的中国心，宁愿舍弃健康，坚持喝低蛋白的稀饭，那也未尝不可，但这种“高风亮节”自己保留就行，不必强求别人，你愿意出家做和尚还要强求别人出家做和尚不成？但是中国有五千年的文明史，五千年前的中国人不一定喝粥，要想彻彻底底做中国人，是不是还要作一番考古，研究一下根正苗红的中国人到底早餐吃的是什么才能积极跟进？说不定是生的老虎肉也是有可能的。我们不难发现中国境内的蒙古人、新疆人、藏族人也是多吃奶制品，如果说早上喝牛奶就是崇洋媚外，那岂不是要把他们划归洋人之列？

林子大了，动物就多了，关于是不是中国人在不同动物的心目中有不同的标准，比如有的动物说过年不吃饺子就不算中国人，有的动物说不看中国足球就不算中国人，有的动物说早上不喝粥就不是中国人，有的动物觉得不骂外国人就不是中国人，我想给这些动物说句他们不一定懂的话：“不要太蠢，拉低了中国人的智商和素质。” 鲁迅先生曾说：“我们自古以来，就有埋头苦干的人，有拼命硬干的人，有为民请命的人，有舍身求法的人……，这就是中国的脊梁。” 我认为他们才能算真正的中国人。

【作者简介】在纽约市的医院从事麻醉护士工作，业余在自己的公众号“小胡老胡”上发表所见所感以自娱。

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