[科普】COVID-19：为什么有些人病得比其他人严重

事实证明，COVID-19 是免疫系统疾病。从理论上讲，这是可以控制的。

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走过鬼门关

COVID-19崩溃突然来了。3月初，现年37岁的作家科拉（F.T. Kola）开始发烧和身体疼痛，病情较轻。为了安全起见，她在旧金山的家中自己隔离。快节奏的生活持续了一周，直到有一天，她试图将盘子和碗装进洗碗机时，她感到精疲力竭，瘫倒在地。

她的医生建议她去斯坦福大学的驾驶式冠状病毒测试站点。她说：“我记得我在车上等着，医生们身穿密集的防护装备，像电影《传染病》中的场景那样，朝我走来。”“我觉得我是一个生物危害者，而且过去也是。”医生将一根长棉签插入她的鼻子后部，并送她回家等待结果。

那天晚上躺在床上，一生中最强烈的发寒让她浑身发抖。她说：“我的牙齿颤抖得很厉害，以至于我真的很害怕它们会折断。”然后她开始出现幻觉。“我以为出于某种原因拿着一把大汤匙，我一直在想，我该把汤匙放到哪里？”

一辆救护车将她送到医院，她在重症监护病房中待了三天，然后被转移到一个刚刚建立的冠状病毒病人专用病房。有的时候，她几乎一点都没有感到不适，而其他时候，她觉得她濒临死亡。在医院待了两个星期后，她走了出去。现在，随着全球冠状病毒死亡人数攀升至超过21万人，科拉感到一阵内疚和怀疑：“为什么我的肺能走过鬼门关？为什么我能回家？什么现在我还好好的？”

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严重程度并非取决于病毒

从许多方面来看，新冠肺炎（COVID-19）被证明是一种不确定的疾病。来自意大利的一项新研究表明，

约有43％的病毒感染者没有症状

。在那些确实出现症状的人中，通常是那些人们所熟悉的不舒服的症状

：鼻塞、发烧、疼痛和全身不适。

许多人开始感觉好一些。然后，对于许多人来说，有一个引人注目的转折点。有些人会像突然从悬崖上掉下来那样，病情会变得难以预测。一些人将变得气短，他们会心跳加速，思维也变得模糊。如果他们能够幸存，也要经历器官衰竭并在重症监护病房待上几周。

而对于另一些人，他们会逐渐好转，最终完全康复。有的人就像得了两周的轻度流感，然后就消失了。人们对这种病毒的反应有很大的不同，非同寻常，这与医生们过去处理其他疾病的情况完全不同。

这种不确定性与其说是病毒造成的，还不如说是不同个体对病毒反应的差异。医生们看到，这种疾病的严重程度不是取决于病毒，而在于被病毒感染的人体。自大流行开始以来，世界各地的人们都在说，老年人和慢性病患者最有可能死于COVID-19。但这并非为什么一些人会有生命危险的全貌。确切了解为什么一些人根本感觉不到什么，而另一些人却是重症，认识其病态和原因，将是治疗的关键。

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我们的免疫系统威胁我们的生命

人们希望通过药物治疗以减缓病毒的复制- 目前正在临床试验中的药物包括瑞德西，伊维菌素和羟氯喹。但是对于流感和大多数其他的病毒性疾病而言，抗病毒药物通常仅在疾病早期才有效。一旦病毒在我们体内广泛传播了，我们自己的免疫系统就会成为生命的主要威胁。免疫系统的反应虽然无法完全控制，但是可以对其进行调节和改进。

COVID-19的常见而令人困惑的经历之一是对嗅觉的丧失，进而是味觉丧失。“吃披萨饼就像在吃纸板，任何引起鼻塞的普通感冒都会在某种程度上改变这些感觉。但是，即使没有其他症状，冠状病毒感染也会使味道和气味几乎完全消失。

一位纽约的耳鼻喉科医生说，他在纽约看到了许多失去味觉的年轻人。他不知道如何对他们解释。由病毒感染而引起的炎症暂时改变了嗅觉神经的功能，这并不可怕；可怕的是有可能病毒攻击了神经本身。病毒攻击神经会引起长期损害，并可能影响神经系统的其他部位。据报道，冠状病毒会在大脑中引起炎症，会导致永久性的损害。

尽管没有报告 SARS-CoV-2（新型冠状病毒）直接侵入大脑和脊椎，但其前身SARS-CoV 似乎具有这种能力。如果神经细胞能够幸免，不被新冠病毒直接攻击，那么它们只是少数例外。当冠状病毒附着在细胞上时，它会钩住细胞膜并破膜而入，然后开始复制。它在鼻咽和肺部细胞中表现尤为突出，但也作用于肝，肠和心脏的细胞。该病毒以一种隐身模式在人体中传播数天或数周，从而在逃避免疫反应的同时接管了宿主细胞。身体可能需要一到两周的时间才能完全意识到自己已经不堪重负了。在这一点上，身体的反应通常是不平静的，无法精确计算如何去应对。于是，免疫系统进入应激状态，发出所有可用的警报以调动人体的防御机制。这是人们突然崩溃的时候。

一名来自新泽西州、患有糖尿病和狼疮的61岁退休人员，描述了他的令人窒息的经历。这位女士平时热情洋溢，三月初，她开始发烧。发烧持续了大约两个星期，身体也疼痛。她呆在家里，相信自己是得了COVID-19。突然间，她呼吸困难，喘着粗气。她的丈夫赶紧将她送往医院，她在汽车的前排座位上瘫倒了。当他们到达医院时，她的血氧水平仅为79％，远低于人们通常需要积极呼吸支持的水平。

如此迅速的下降- 尤其是在传染病的后期- 似乎是由于免疫反应突然加剧而引起的。这种情况往往很可怕。在纽约长老会医院的重症监护病房住院的 COVID-19 患者中，有一半病人的住院时间达到 20 天，通常情况下，全国平均水平为 3.3 天。这些患者中有许多是在接近危急的情况下到达医院的，他们的血液检查显示出炎症标志物的水平飞涨。一种似乎可以特别预测病人命运的蛋白质是一种叫做 D-二聚体的蛋白质。首次报道冠状病毒爆发的中国武汉的医生发现，如果 D-二聚体增加四倍，预示死亡的可能性增加。最近的一篇论文说，该检测可以作为是早期预测的指标，以确定病人是否正进入危险阶段。

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夺命的细胞因子风暴与治疗

这一标记和其他标记通常是高度致命的免疫系统过激反应的信号，称为细胞因子风暴。细胞因子是一种短暂的信号分子，人体通过释放这种信号分子来激活炎症，从而试图遏制和根除病毒。在细胞因子风暴中，免疫系统释放的这些分子淹没了人体，本来只是发出火警警报的，可当消防员和救护车到达后，警报仍然继续，无法自己停下来。

在这个时候，医生的工作重点从希望人的免疫系统可以抵抗病毒，转变为抑制免疫反应，从而不会死人或造成永久性器官损害。一旦发生细胞因子风暴，就必须对其进行治疗。但是，通过阻碍免疫系统来治疗任何感染都是很危险的。让病毒杀死我们的细胞从来都不是我们所需要的。挑战在于，在细胞因子风暴和免疫系统阻止感染之间取得平衡。

这种平衡是可能的。细胞因子风暴并非 COVID-19 独有。其他病毒，例如登革热和埃博拉病毒，以及流感和其他冠状病毒的反应，也会发生相同的情况。它危及生命，难以治疗，但并非毫无办法，不能缓解。

医生们一直在尝试，希望找出在细胞因子风暴中幸存下来的人和没有幸存者的差别。他们注意到，服用坦索罗辛药物（Tamsulosin）（商品名Flomax，治疗因前列腺增生所引起的排尿障碍）的人情况良好。但不能确定为什么。细胞因子风暴确实会触发多巴胺和肾上腺素等激素的释放，坦索罗辛可以部分阻断这种激素。一项临床试验已经启动，以确定该药物是否确有帮助。

较有希望的方法之一是阻止细胞因子本身 – 一旦它们已经释放到血液中。一种流行的靶标是一种称为白细胞介素6（IL-6）的细胞因子，已知 IL-6 在呼吸衰竭时达到高峰。患有乳糜泻和炎症性肠病等免疫疾病的人，成为 COVID-19 重症的风险更高。抑制 IL-6 或其他细胞因子的药物，能够减少非必须的炎症反应，同时保留其他必须的免疫反应。研究人员已经看到了令人鼓舞的初步结果，并且正在进行临床试验（译者注：最新的临床试验证明，抗 IL-6 抗体对缓解重症病人是无效的）。

但是，如果白介素抑制剂最终在治疗重病患者中发挥重要作用，药物将会供不应求。这些药物（以托珠单抗和鲁索替尼，tocilizumab and ruxolitinib）属于 “生物制剂” 类。传统上，它们在极少数情况下使用，并且往往非常昂贵，患有免疫疾病的人使用该药每年要花费约 18,000 美元。基于价格和供应短缺，医生们最终将依赖皮质类固醇。因为这就是医生们所拥有的。

对此颇有争议。皮质类固醇（俗称 “类固醇”，尽管它们属于肾上腺而不是生殖类），可以作为免疫系统的紧急刹车。它们广谱而高效的作用，意味着类固醇比靶向一种特定的细胞因子，具有更多的副作用。通常，使用类固醇激素的人，感染另一种危险感染的风险更高，在中国爆发的研究中，关于类固醇激素用于治疗 COVID-19 的早期证据好坏参半。但是，现在有些医生正在使用它们，效果很好。上周，美国传染病学会发布了有关类固醇的使用指南，在疾病达到急性呼吸窘迫水平的临床试验中，推荐了类固醇。类固醇帮助了那位来自新泽西州的 61 岁的患者。服用皮质类固醇三天后，她离开了 ICU，没有插管。

理想的情况是，在患者发展成危重症状之前进行仔细的监测，以便精确调节免疫反应（确切的药物，剂量和时机）。处于细胞因子风暴危险中的人们，要在整个疾病期间受到密切监视，并在出现症状时立即提供治疗。这可能意味着要在一个人的血氧完全下降、产生幻觉之前，先将其血液中的标记物检测出来。

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脆弱的人群与人群的脆弱

在美国和其他工业化的国家，应敦促患者尽早而不是延后去医院。但是现在，为了避免在已经负担沉重的医疗保健系统上造成灾难性的压力，人们被告知要避免去医院，直到他们感到呼吸急促。对于那些因重病而在呼吸衰竭中到达急诊室的人，医护人员则会束手无策。面对现实，平时保持身体健康和维持最佳免疫力变得尤为重要。

根据白宫冠状病毒特别工作组的官方说法，“高风险”人群是，年龄较大、患有肥胖和糖尿病等慢性病的人群。这种说法并不准确，但相对接近地描述了在患病时，可能会发生最严重症状的人。上周，疾病预防控制中心发布了有关什么人会因 COVID-19 住院的第一份正式报告。研究发现，拉丁美洲人和非裔美国人的死亡率大大高于白人。在芝加哥，测试阳性的人中有一半以上是非裔美国人，而死者中有近 60％ 是非裔美国人。而他们还不到该市人口的三分之一。全国各地的情况相似：死亡率和严重疾病的发生率在少数民族和社会经济地位低下的人群中高出几倍。

这些差异已开始被高层认可，但这似乎只是冠状病毒的另一个迷团。在上周的白宫简报中，副总统迈克·彭斯说，他的团队正在调查 “我们所看到的冠状病毒对非裔美国人的独特影响。” 美国国家过敏和传染病研究所所长安东尼·福奇指出，“我们不会在本月或下个月解决健康差距问题。这是我们应该长久致力解决的事情。”

尽管美国最深层的医疗差距需要几代人的努力才能解决，但国家现在仍可以解决许多差距。人与人之间的免疫反应差异不仅是由于年龄或慢性疾病引起的。免疫系统是对我们成长的社区以及我们每天与之互动的环境的反应。它的基础是遗传和生命早期所接触的周围世界- 从我们吃的食物到我们呼吸的空气。免疫差异根据收入、住房、工作和获得医疗保健的情况而有所不同。

什么人患 COVID-19 的病情最严重，有时可能无法预测，但在许多情况下却并非如此。他们将是那些因其他各种原因而生病的人。一整夜的睡眠不足可以使像 IL-6 这样的细胞因子升高。在整个生命周期中，每天和每小时压力的影响会累积。归根结底，那些在病假期间无法请假的人，或者没有舒适安静的家，或者得不到优质食物和清洁空气的人，很可能要承受重症的负担。

关于特定细胞因子及其在疾病中的作用，目前还不清楚。但是总的来说，谁更容易生病，并不那么神秘。通常，这是社会选择容忍的问题。在今天的美国，一些人在停车场睡觉，很多旅馆却空置着；一些人在挨饿，另一些人却在破坏食物；政府将大把的钱用于救助公司，许多人正承受金融灾难的压力。在冠状病毒面前，我们没有脆弱的人群，只有人群的脆弱。我们的免疫系统还不够强大！

后山译自：The Atlantics: Why Some People Get Sicker Than Others. By JAMES HAMBLIN, APRIL 21, 2020 （阅读原文，点击左下角的 “阅读原文”）

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——《君子微言》编辑部

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