专栏：格外有用（beyond weird）

这是理想国编辑室“知新馆”的专栏。我们不断遇到一些知识、信息，迫切想和你分享。它们很有用，能帮你开阔你思路，更加自如地应对现代生活，甚至方便你养生致富；它们似乎又有些超出常理，听起来有点怪（举一个例子：躺平健身的可行性），但绝对不是瞎掰，背后都有科学依据。希望这个专栏既让给你惊喜，又让你满意。
by EG

上一篇专栏文《人人都有病，你治了吗？》中我们介绍了精神疾病和咨询诊疗的发展简史，了解到人类特别是现代人往往面临着这样那样的心理问题，需要正面对待。但如果仅仅是这样，事情就太简单了。
1.
说你有病就有病？
1969—1972年间，8位“病人”在美国不同的精神科医院问诊，都说自己幻听，会听到“虚空”“砰砰”等字词。最终，其中7位被诊断为妄想型精神分裂症，第8位被诊断为躁郁症。他们最后平均诊疗19天，最短的7天，最长的52天。
听起来并不特别，但这件事，在1973年成为了《科学》杂志上的重磅文章——尽管文体并不像个学术论文。因为：这8位“病人”在问诊之前，全都没有精神问题，他们都是精神、心理领域的工作者，或是专业中的研究生，或是精神科医生，而他们问诊的医院，有时就是自己工作的机构。这桩事件之后，这些“冒充者”还多遭到了所在机构的解雇。
这就是Rosenhan实验，以设计主持事件并亲身参与其中的David Rosenhan医生命名，旨在回答：如果情境设定是精神科医院，精神科的医生专家能辨别出没有精神疾患的人吗？Rosenhan的回答是“不能”。
事实是我们一直都知道诊断经常没有用，靠不住。但我们仍然继续依靠诊断。现在我们知道，我们分不清发疯和清醒。——David Rosenhan
《暴风雪中的雪球：医生谈医学中的不确定性》[1]一书在众多发人深省的现代医学案例中也引用了这桩事件。身为作者的传染科医生Steven Hatch也表示，事件看起来有点可疑，因为临床上似乎并不会凭来访者的某一条幻觉报告就下诊断；但护理记录显示参与者确有一些“怪行”，虽然这些“怪行”放在一般日常情境中并没有什么特别：比如“不断写东西”。
事件还没有结束。执行这次冒充计划期间，罗森汉有通知相关机构，他会派冒充者前来，让机构注意甄别。3年间，共有193名病患被收治入院，其中41名被机构中至少一位工作人员判定是冒充，23名被精神科医生判定为冒充，19名被至少两名心理/精神专家鉴定为冒充。但其实，这193人里没人是冒充，没人是罗森汉的派遣队员。
固然精神科在现代医学的众多科室中成熟度排名不算靠前，但医学诊断这件事一般而言，难度也不低于鉴宝。特别是医疗判断的环境里，往往会默认人与人之间非常合作的设定，比如要求病人验尿，那病人提供过来的一定是尿而不是茶水，很多检验标准都是基于这个前提做出。Hatch说：“如果一个人偷一点血浆含在嘴里，跑到急诊室去吐出来，不发一言，那么把他诊断成胃溃疡并不意味着医护人员不懂诊断。”如果你真的想从医生那里骗假条，那根本不用珍贵的血浆，暖水袋就够了（你懂的对吧），“你说有病就有病”。
Hatch还讲了著名科普作家Mlodinow[2] 的一件真人真事。一个星期五，医生通知Mlodinow，此前医保例行体检的送检血液显示，他的HIV检测呈阳性，十年内死亡率高达99.9%。那是1989年，人们还没有多少办法对付HIV。如果是一般人可能会极为沮丧甚至被击垮，但Mlodinow深谙统计学的玄机，决定去研究一下HIV检测这件事。经过数日的论文研读，他发现，他很可能没问题。虽然当时的HIV阳性检测准确率已经极高，但“HIV携带者都能检测出来”和“能检测出来的都是HIV携带者”，毕竟很是不同。给定条件下的“精确”，不等于能够成功预测。后来Mlodinow颇写了几本书，讲这份道理，希望自己的误诊能触发全世界读者整体知识水平的提升。
2.
有病一定得治？
“一定”的事好像都没有那么“一定”。
我们知道，并不是所有病都需要治或可以治。有些病状是自限性的（比如“普通感冒”），治不治自己会好，甚至有些非自限性的疾病，也会自愈或者不再恶化，看各人的体质和运气（当然不鼓励大家碰运气）。受限于时代的医疗水平，我们当然也有一些不治之症，人类对它们并没有办法，或者固然能延长生命但未必值得为此伤害生存质量。
还有时候，参考标准变了，一个人可能就从有病变成了没病或者即便有病也不需要治。Hatch在讨论公共健康指导政策的时候举了一个高血压标准的例子。美国国立卫生研究院下设一个“全国联合委员会”（JNC），由各专科专家组成，自1977年起负责提出公共健康指导建议。2014年，JNC提出了一个新的健康血压建议标准，即JNC8，相比于JNC7，对年龄在60—79的人士，建议的安全血压值从140/90调整到了有争议的150/90。也就是说，2014年以后，原本有一点高血压问题（比如高压145）的您老，现在高血压问题也许就解决啦（虽然兴奋可能还使你血压升高到了148）。
高压超过140确实会显著增加心血管疾病风险。但JNC既然名字里有J（Joint），就不会只考虑心血管问题。为老年人的综合安全计，更紧要的是不要因为服用降压药而突发眩晕摔倒，一旦摔倒造成骨折，老年人的生活质量会急剧下降，严重影响身心健康。所以，虽然原则上高压超过140可以算作“高血压”，但毕竟危害不算大，而如果“治疗”它引发的“副作用”在一个更综合的考虑下也许不值得，那恐怕还是别治的好。
(Hatsh, 2016: p91)
更令人纠结的是，病可以治也应该治，药物有效，但效果却说不上有多大。
1987年是不得了的一年。这一年FDA批准了两种重要药物：洛伐他汀和氟西汀（百忧解），分别针对冠状动脉疾病和抑郁症。自这两种药物起，他汀类降脂药物和选择性五羟色胺再回收抑制剂（SSRI）就成为了心、灵两界用药的主流，一定程度上也是现代医学之成就的力证。但到底怎么理解它们的效果？
他汀类药物确实可以降低胆固醇水平。但衡量效果，还需要评价“全因死亡率”（all-cause mortality）——如果降低胆固醇真的有利于心脏健康进而全身健康和免疫力的提升，那服药后的全因死亡率应该降低。但这个数据起初并没有。FDA批准洛伐他汀不是因为它的全因死亡率低（早先的消胆胺更低），而是因为当时它在同类药里副作用最低。
1990年代中期有了评估他汀类药物长期效果的实验，从评估是否降低心脏病发作到是否全因死亡率，结果都比较积极：这类药物确实有效。但效果有多大呢？1994年《柳叶刀》上发表了一篇论文评估他汀类药物的全因死亡率效果，其实验跟踪为期5年，共4400名被试参与。他们被等分成两组，服药组和对照组。他汀类药物确实降低了全因死亡率：服药组中，2200名被试里5年里有180名去世，而对照组中这个数字是250名。70名的差距，在针对慢性病的药物里来说，是蛮不错的数字了。
但换个角度考虑这个问题：不管服药还是不服药，最终受到影响的只有2200人中的70人，差不多是每32人中才有1个人明确地因吃这种药获益。
而说到SSRI类药物，评价其效果时，没有类似他汀类药物对应的胆固醇水平一类客观标准可以观察，抑郁程度的确认更加依赖评价医生的主观感受；服药效果更缺乏充分的长期跟踪评估（尽管服用人数以百万计），这意味着我们不知道文化象征一样的百忧解到底对哪些人、起了多大作用。更何况在美国，3/4的百忧解都是初级保健医生开出去的，而他们更加不具备精神专科医生那样按量表严格评估患者状况的知识能力条件或工作环境条件——适不适合你不确定，反正先吃上再说。
3. 
所以有病也别治了？
当然还是要治。
现代医学因一系列的技术手段和思维方式的改变而诞生、成长：听诊器、麻醉法、公共防疫、抗生素、x光、心电图、生物学和化学的进步、双盲测试、统计学……也带来了人类寿命的大幅度提升。
但要带着合理的期待。
我们可能很容易把求医当成修车：交给专家，找出问题，保养或调试更换器件，完毕。远非如此。凭着现代的技术和思维方式，现代医学确实更清楚自己知道什么，但也更清楚自己还不知道什么，更清楚事情实际上都是多么复杂，“不确定”根本就是常态。为什么叫《暴风雪中的雪球》？因为给出医疗诊断、确认确切病因、病痛位置就犹如“在暴风雪中寻找一个特定的雪球”一般。Hatch更把医疗诊断刻画为“受过教育的猜想”，一切都是概率。或者，即便某些情况下可以做出比较有把握的判断，但采取何种疗法对自己最有利，也常要自己衡量。
所以Hatch建议病患不要把医生看作修车师傅，而看作自己的论文导师。医生会给出他专业的建议，但执行和决断，在各人自己手里。这个意义上，求医就是以提升自身健康为目标接受定制化的学术训练，感觉比上大学还值；但也要求各人更多地在智识上对自己负责，比上大学可能还难。
上大学有一些不会错的行动指南，比如“多读书”。Hatch表示，管理身体也有这样的指南，那就是“运动、少食、别抽烟。其他一切都是注脚”。
注释：
[1] Hatch, S. 2016. Snowball in a Blizzard: A Physician’s Notes on Uncertainty in Medicine. New York: Basic Books. 是本文的主要参考书。
[2] Leonard Mlodinow，作品包括《几何学的故事》《潜意识》《醉汉的脚步》及与霍金合作的《大设计》等。
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