老龄化以后的新变化…

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最近一段时间，我们不是写了一系列关于医疗养老的文章嘛。

没看过可以点击下面蓝字查看。

低龄老人也要参与就业了

生育率可能要低于日本了

大多数城市，都很难靠房产保值了

在这几篇文章里，我们不断提到的一个问题是这样的：

从2023年开始，六十年代那批婴儿潮的老人要退休了。这批老人的数量之大，远远超出了大家的想象。

这批老人大规模退休，会给后面的医保支付和社保结余，带来严重的冲击。

当时有人就说了，对冲老龄化问题带来的冲击简单啊，我可以去投资医药股票。

毕竟老龄化到来以后，就算其他行业不好，医药行业总是会好的。

人年纪大了生病就多了，现在人又注重健康，对医药行业是长期利好啊。

这位小伙伴能这么说，是因为没考虑医药消费到底是谁买单，还有未来支付能力下降问题。

本篇我们就来聊一下这个事情，再讲讲未来可能带来的一些新变化。

01 为啥要看日本

按照联合国标准，一个国家或者地区65岁以上老年人口比例超过7%，意味着这个国家或者地区开始进入老龄化社会。

当65岁以上的老年人口比例超过14%，则意味着这个国家或者地区，开始进入老龄社会。

日本是亚洲首个进入老龄社会的国家，也是目前全球老龄化率最高的国家。

从下图可以看出，日本是在1995年的时候，开始步入老龄社会的。

我们国家的人口结构和日本接近，只是晚了30年。所以我们大概率会在2025年前后，步入老龄社会。

从第七次全国人口普查的数据看，2020年全国65岁以上的人口，比2010年增加了60.3%。

65岁以上人口占总人口的比例，从 2010年的8.9%大幅上升至 13.5%，距离14%这条线一步之遥。

从“老龄化”社会转向“老龄”社会，这中间虽然只有一字之差，但意义却非常重大。

一个国家正式步入“老龄”社会，意味着人口结构的转折点出现了。很多大家过去习以为常的东西，都会变得不一样了。

这里面很典型的例子，就是我们的邻居日本。在步入老龄社会以后，各行各业都发生了翻天覆地的变化。

为啥要参考日本，而不是参考欧美呢？因为我们不管是传统文化、人口结构还是老龄化节奏，都非常相近。

中日韩东亚这三个国家，普遍在15-25年内，就完成了老龄化向深度老龄的转变，而欧美国家平均需要50年以上。

东亚这几个国家还有一点很类似的是，老龄化和少子化趋势息息相关，我们在《生育率可能要低于日本了》聊过这个问题。

未来即使出台鼓励生育的政策，也只能在一定程度上延缓下降趋势，很难根本性改善生育率低迷的问题。

所以人口结构变化带来的影响，也会体现在生活的方方面面。虽然各个领域带来的变化，都会很大。

不过本篇我们主要想讲的是，老龄化以后对医药行业的影响。

02 最大的预期差

在过去很长时间里，我们看到各种报告对国内医药市场的描述，都很一致。

未来这个市场，依然会持续高速增长。而且随着老龄化持续，增速会越来越快。

核心逻辑也很简单，就是国内老龄化趋势不可逆转，而且现在正在加速。

老年人是医药消费的主力人群啊，老龄化以后老人多了，自然对医药的需求也会与日俱增。

这话乍一听确实没毛病，因为从下面这张老龄化趋势图，我们也可以看出国内老龄人口在加速增长。

我们国家目前在图中所处的位置，是在这条红色虚线的地方。

这里相当于日本的1995年的时候，也就是绿色那条虚线的位置。

可以看出过了绿色虚线位置之后，日本65岁以上老年人口的占比，确实出现了大幅提升。

如果不出意外的话，我们国家后面老年人口的比重，也会和日本一样出现快速增长。

但是老人数量多了，医药市场的规模就能高速增长么？日本告诉我们一个不一样的答案。

从上世纪90年代开始，日本65岁以上人群占比超过14%，开始步入老龄社会。

但是奇怪的是，日本的医药市场的规模和增速却在不断下滑，甚至出现了负增长的情况。

从下面这张日本厚生劳动省的统计数据可以看出，1995年前后是一个分水岭。

日本在1995年，65岁以上人群突破14%，开始步入老龄社会以后，国民的医疗费用总额出现了稳步上涨。

上图中那条不断上行的虚线，标注的就是国民医疗费总额。

在日本步入老龄化的二十年时间里，这个费用总额增长了30%多。

可是在日本国民医疗费用总额，持续增长的背景下。上图中那条实线标注的日本国内药品产值，却出现了二十年不增长的情况

如果以1995年作为基数，后面很多年日本的药品产值，甚至出现了负增长的情况。

负增长的情况，一直持续到1999年。直到2000年以后，日本的医药市场才又重新回到正增长。

2000年以后虽然是正增长，但是每年的增速依然非常有限，基本在0-5%之间徘徊。

倒是橙色线标注的“每十万人平均每日入院人数”，随着步入老龄社会有了大幅增长。

这等于告诉我们，步入老龄社会以后进医院的老人多了，但是药费却没啥增长。

为啥老龄化以后，日本医药行业的发展，会和市场预期相差这么大呢？因为医保控费。

03 日本的控费经验

早在1961年，日本就实现了医保的全民覆盖，医疗费用开始快速增长。

当时日本经济高速增长，再加上人口结构也相对年轻，所以一直没有对医疗费用进行控制。

由于控费措施较少，日本制药行业出现了高速增长，步入“黄金的二十年”。

在刚刚步入1970年代的时候，日本的药品支出占国民医疗费用的比重，高达40%左右。

日本医药行业的转折点，也发生在这一年。

在1970年，日本65岁以上老人达到7%。跨过这条线，意味着日本开始步入老龄化社会。

人口结构发生变化意味着，未来缴费的年轻人变少了，花钱的老年人变多了。

这使得日本政府不得不开始考虑，通过控制医疗费用，维持医保基金的可持续性。

也就是从这时候开始，日本开始搞医疗改革，逐步推动医药分离，控制药费增长。

日本政府首先做的，是通过医药分离的模式，改善过去“以药养医”机制带来的开贵药、收受药品回扣等现象。

因为在医药不分家的情况下，无论是明面上的医院药品进销差价，还是灰色地带的医生回扣，都会使得医生有动力多开药，开贵药。

所以想要控制药品开支，就必须先做医药分家改革。通过理顺利益关系，从根本上降低医生开大处方的动力

医药分家以后，日本医生的处方逐步从医疗机构，流向了调剂药房。

医生自身的收入，也从以前的药品提成为主，变成了诊疗费用为主。

收入结构转变，是因为日本在1974年之后，逐步提高了医生的服务收入。医生的处方和诊疗报酬，都有了大幅提高。

通过医药分家的医疗改革，日本很好的控制了过去以药养医的问题，进一步加强了政府对医疗行业的控制。

解决了以药养医的问题以后，日本紧接着又做了两件事，来降低药费在医疗支出中的占比。

一是从1980年开始，推动药品整体大幅降价。二是在1990年开始推进仿制药对原研药的替代。

在1980年代日本药品定价体系确立之初，药品价格出现了大幅下降。

后面经过多次调整以后，在1988年之后，降价幅度趋于平稳。目前降价频率大概两年一次，幅度大概在6%左右。

在政府的强力管控下，日本药品支出在医疗总支出中的占比，出现了大幅下降。

1970年的时候，药品支出占比大概在40%。到了1992年，降低到23%。

1995年以后，药品支出占比出现了快速下滑。到2000年初的时候，甚至一度跌至20%以下。

除了调整药品定价，日本政府还大力推进仿制药对原研药的替代

这么搞的原因也非常简单，因为仿制药价格便宜量又足，替代以后可以大幅降低药品支出。

使用便宜的仿制药，替代价格昂贵的原研药，确实可以大幅降低药费支出。

但是想要大规模替代，需要仿制药和原研药，具有差不多的疗效。

要是仿制药水平不行，治疗效果相比原研药会大打折扣，替代也不会成功。

所以这时候就要搞一致性评价，理论上通过一致性评价的药品，和原研药效果是差不多的，可以起到替代作用。

日本国内进行过3次大规模的药品再评价，其中1998年开始的第三次评价，是最关键的一次。

这次再评价的目的，就是在日本国内，推进仿制药对原研药的替代。

仿制药的一致性评价完成以后，对原研药的替代有了基础。

日本政府随后出台了一些系列政策，推动对原研药的替换。

按照日本卫生部的规划，到2020年三季度的时候，国内仿制药的替代率，有望达到80%的水平。

在经历了政府多轮强力调控之后，日本医疗行业占GDP的比重长期维持在8%附近，远低于全球平均水平10%。

作为一个老龄人口远超世界平均水平的国家，日本能把费用控制到这个程度，显然是非常优秀的。

04 控费对日本药企的影响

日本医保控费力度这么大，对国内的医药企业来说，显然不是一个好消息。

体现在资本市场上，就是日本的医药板块的估值出现大幅收缩，甚至都没有跑赢大盘。

下图中的淡蓝色阴影部分，是日本医药板块相对大盘的溢价情况。

可以看出在1988年之后，医药板块相对大盘市盈率，开始出现持续折价。

要知道在政府强力控费之前，日本的医药行业相对整体市场，也是有过很长时间高溢价的。

在股市泡沫期，日本医药行业的估值能达到100倍。之后伴随着泡沫破灭和老龄社会，估值中枢逐级下移。

这期间只有极少数药企，在医保控费期间表现不错。比如武田制药就在1995-2000年期间，上涨了接近7倍。

武田制药这类在医保控费期间，表现出色的药企，基本都是得益于企业的创新+国际化战略。

不断推出创新，可以维持企业的利润率。出海扩张，则可以提高企业的销售额。

可以看出在日本医保控费期间，武田制药这类创新药企业的利润率，并没有受到太大影响，反而出现了提升。

这里为啥要强调出海呢？因为对于日本的药企来说，单靠创新药并不能维持业绩持续增长。

在医保控费的环境下，日本国内的医疗市场的规模增长幅度非常的小，复合增长率仅为2%。

再加上九十年代，日本对外资开放了医疗市场。外资医药企业涌入，也开始抢占本土医疗企业市场。

在这种国内增量不足的情况下，这些日本的头部创新药企只能走出国门，去开拓海外市场。

这里我们看一个数据，大家就明白了。

从2005年到2018年期间，安斯泰来这类创新药企业，在日本国内收入复合增速仅2.3%。

同样是在2005年至2018年期间，安斯泰来的海外业务增速达到15.03%，远高于日本境内业务增速。

可以看出，在日本医保控费开始之后，这些创新药企业的主要出路，就是研发创新和拓展海外市场。

在降价的背景下，具备研发实力并且能够成功国际化的创新药企业，通常具备较好的成长性和弹性。

弹性来自新药带来的利润率提升，成长性来自于海外业务扩张，带来量的增长。

对于日本本土仿制药企业来说，医保控费带来的降价影响，比创新药企业大得多。

降价直接压制了仿制药企业的收入增速，在1988-2000年期间，这些仿制药企业的销售增速，甚至出现了负增长。

在一致性评审和医保控费之下，大量的中小公司退出市场。

在1975年，日本还有一千多家制药企业，现在已经缩减到305家。

不过在行业集中度快速提升以后，日本大型仿制药企业的市场份额也开始快速提升，形成行业寡头的格局。

目前日本前五十家处方药企业的市场份额，已经占到了整个医药市场的86.5%

规模效应和老龄化带来的自然增长，使得这些头部的仿制药公司日子越来越好过。

先是销售增速开始回升

之后盈利开始反弹，利润率也开始逐年提升

体现在资本市场上，就是橙色线标注仿制药上市公司的表现，大幅跑赢了蓝色的东证指数和灰色的医药板块指数。

这让我们不得不感叹：

一个行业的细微基本面变化，最终都会体现在在公司的市值上。

从日本的案例我们也可以看出：

在老龄化和医保控费的背景下，日本整个医药市场的盘子是稳定，甚至萎缩的。

这个阶段能跑出来的药企，有且只有两种：

要么是在国内兼并扩张，做规模最大成本最低的仿制药企业。

要么就是那种真创新药，能够走出去做全球化增量，扩大市场的。

05 摸着日本过河

看过那本《日本战后经济史》的人应该知道：

可能因为人口结构和发展历程比较类似，我们国家的很多政策，都是摸着日本过河。

近些年搞的医改，其实也是差不多的路径。大家看看几个关键的时间节点，就知道为啥我们会这么说了。

日本是在1970年，65岁以上老人超过7%，步入老龄化社会的。

过了四年之后，也就是1974年的时候，日本开始了旨在推动医药分家的医疗改革。

我们国家是在2005年，65岁以上老人占比超过7%，开始步入老龄化社会的。

后面在2009年，也就是65岁以上老人占比超过7%的四年之后，我们国家提出了旨在推动医药分家的医疗改革。

这个医药分家改革启动的时间节点，和日本那边基本上是一致的。

2015年，也就是在我们提出医药分家之后的第六年。卫计委等五部门，印发了关于控制公立医院医疗费用不合理增长的意见。

有意思的是，日本那边搞医疗费用控制是在1980年，也是在1974年提出医药分家之后的第六年。

之后我们和日本一样，通过搞药品大规模集采降价和仿制药替代，进一步降低医疗费用支出。

可以说我们的医疗改革，基本就是摸着日本过河，连时间节点都差不多。

过去很多投资者看好老龄化以后医药股的逻辑是，人口老龄化会带来医药消费市场的扩大。

不过他们没想到的一点是：目前全球多数国家的医疗行业，都是靠医保基金买单的。

除了少部分富裕人群，可以通过商业保险和自身储蓄买单。大部分人群看病的开支，都要依靠医保体系

这意味着医保体系支付出去的资金，占到了医疗行业收入的大头。

医疗行业的总需求，也受制于国家医保体系的支付能力和支付上限。

这也意味着整个医药行业的收入增速，很大程度上是由未来医保的收入增速决定的

所以医疗行业看似是一个成长性行业，但实际上是一个政策周期性行业。

只不过这个行业的周期，和整个社会的老龄化程度息息相关，变化时间也比较长，所以大家没啥感觉。

为啥这么说呢？我们都知道，医保基金池子里的钱，和社保基金一样，是工作的年轻人交的。

在步入老龄社会之前，社会上工作的年轻人多，需要花钱的老年人少。

所以我们看到早早退休那批老年人，日子过得相对舒服。大家养老金年年上涨，医保也非常宽裕。

甚至可能很多人都还记得，十多年前很多老人会拿着医保卡，去药店买米面粮油，那也是药店最赚钱的时光。

后面为啥要搞医改呢？因为迈过65岁老人7%这条线以后，交钱的年轻人变少了，花钱的老人变多了。

我们可以看看，每个人一生中的医疗支出曲线是个什么样的状况，大家就明白了。

从下图可以很明显的看出，在五六十岁以后，每个人的医疗支出都指数级的增长。

这个年纪的人，如果生了场大病，医疗支出基本就是花钱如流水。

所以通常我们认为，60岁是一个很重要的时间节点，这个应该也符合大家的过往经验。

建国以来我们有三次婴儿潮，基本上每隔20年一次，这基本符合人的生育周期。

三次婴儿潮里最厉害的一次，是在1962年到1972年之间，峰值是平均每年3000万的新生人口。

这批在第二次婴儿潮出生的老人，大批都会在2022年年满60岁，逐步开始退休。

他们的医疗支出，也会在退休以后大幅增加，从而不可逆的增加医保基金的支出。

我国目前的现实情况就是，当前老龄化持续上升，商业保险的覆盖也不完善。

所以整个医疗口的大买方，其实是医保基金。这意味着医保基金对行业的发展，有着决定性的影响。

在老龄化的背景下，医疗的需求确实是在不断增长的。但是老龄化又决定了，缴费的年轻人是变少的。

地主家也没啥余粮啊，所以医疗需求迅猛增长的同时，医保控费力度可能会更大。

既然是摸着日本过河，参考和我们人口结构、文化属性以及产业发展和我们相似日本

对后面可能会发生什么事情，其实是可以找到一些参考答案的。

我们知道日本在1995年65岁以上老龄人口超过14%以后，GDP的增长就基本停滞了，甚至某些年份出现了一些下滑。

在这个阶段虽然日本国内老人越来越多，但是国民医疗费用占GDP的比重，在此后很长时间里都没啥变化。

GDP增长停滞，叠加医疗费用占GDP的比重变化不大，意味着日本的医疗市场整体规模保持了稳定甚至小幅萎缩。

为啥这个阶段日本老人增加了这么多，但总体医疗费用，却保持了稳定呢？

因为日本政府启动了强力医保控费，通过搞药物价格控制、一致性评审和全面推广仿制药。

后面甚至通过行政定价的手段，来降低整体的医疗费用的支出。

一系列操作完成以后，硬生生的按住了国民医疗费用支出增长。

导致日本国内整个医疗市场的总量，保持了持续稳定甚至减少。

由于各种要素类似，未来我们的医疗控费从大方向上看，路径和日本应该是差不多的。

在很难开源增加收入的背景下，我们医保控费的目标，应该是严控总量增长。

未来可能会看到，虽然治疗人次上来了，但是人均医疗开支会持平甚至持续下降。

其中医疗开支里面药物乃至器械开支的占比，会出现不可逆的下降，就像日本发生的一样。

对很多医药公司而言，需要面对的结果可能是：去年难受，今年难受，未来更难受。

06 带来的变化和影响

从医保控费的角度看，目前的核心方向有两个。一个是降低流通中的成本，一个是降低终端的费用成本。

在这个大背景下，未来整个医药领域的市场结构，会发生翻天覆地的变化。

流通领域我们在做的，是两票制和零差价全面铺开，这会重构医药下游的流通市场。

在两票制和零差价的背景下，拉长看医药流通企业会出现大规模兼并整合，龙头企业的市占率会不断提高。

因为流通企业作为通道企业，天然具有规模效应，所以一定会向巨头收敛。

整合完成以后，可能出现的情况是，医药流通领域产生巨无霸企业。

很典型的例子就是目前的美国，医药流通三巨头的市占率，就能达到90%。

除了降低流通成本，想要降低终端的费用成本，就要想办法降低药费和器械的费用。

过去这部分费用降不下来，核心问题在于药企和器械企业的营销费用太高了。

营销费用这么高，很大程度上是因为终端市场不够标准化，医生拥有处方和器械选择的自由裁量权。

有选择就存在各种灰色的空间，想要控制费用支出，就要把这些空间打掉。

所以我们才看到了

治疗指南和临床路径的更新，还有仿制药橙皮书、一致性评审、新版药典、ICH指导原则的变化等一系列动作。

这一系列动作的目标：一方面是为了规范医生的处方流程，一方面是进一步标准化处方。

通过治疗指南和临床路径的更新和其他一系列变化，把医生的处方规范化和标准化。

等于说通过标准化流程，回收了医生的处方权，让你在规定的范围内去开处方。

同时通过后续一系列动作，把整个流程变成标准化产品。

产品标准化以后，价格控制就相对容易了，后续可以开始搞全国范围内的医疗信息化。

医生信息化、就诊数据信息化、处方信息化以后，在大数据、指南和临床路径的配合下，中国版PBM就可以做起来了。

通过PBM对医疗服务整个流程进行监控，打掉药企在医生端的营销费用。

从而达到控制整体医疗费用支出在合理范围之内，和促进治疗效果的结果。

要知道流通环节和营销费用，其实都是药企的成本，并不是医疗的必须开支。

这部分费用控制以后，药企的营收虽然会出现下降，但是利润会相对稳定。

在压缩医生端营销费用的同时，医改也在尝试探索降低仿制药和创新药的供应成本的方法。

仿制药一致性评审，其实就是仿制药市场的供给侧改革，这个日本医改时候也做过这个。

通过一致性评审，提高药品质量的同时，把以前的同类仿制药批文都干掉。

新批文把供应企业限制在三家，或者更少的药厂。在这种背景下，每个药厂都能享受更高的市场份额。

20个药厂供一个品种，和3个药厂供一个品种，中间成本是完全不一样的。

市场份额提升以后，不管是营销成本、固定资产和制造成本都是不一样的，药价就有了下降空间。

未来仿制药会成为处方药市场中最大的一块，也是最稳定的现金流业务。

虽然整体市场不会有太大增长，但是因为批文限制了供应厂家，每个参与者都可以稳定赚钱。

当然了，对没能参与进来的仿制药企业，结果也是非常残酷的。我们会看到大浪淘沙，大批中小药企会倒闭。

这道理和日本医保控费以后，日本国内仿制药市场发生的情况差不多。

和仿制药领域采取供给侧改革，降低供应成本不同的是：创新药是通过市场竞争的手段，让你降价的。

通过优先评审加速研发，再加上谈判目录加速商业化，加快大家拿批文的速度

只要数据效果好，你就可以上。这样的话，市场上同类新药的供应会大幅增加。

同类竞品多了，价格自然就降了。最后谁能占领更大的市场份额，要比拼药物的临床效果。

这迫使创新药企业不断投入研发，在开发新品种的同时，努力提高产品的临床效果。

07 未来可能的方向

讲了这么多，大家也应该看出来了。在老龄化的背景下医保和社保开源都很难，所以只能想办法节流了。

在这个过程中，医疗支出的总量，会被严格控制。各种控费措施，也会层出不穷。

因为医保的支出原则是以收定支，在收支平衡的基础上，尽量略有结余。

这时候仿制药企业的出路，是通过兼并做大规模和降低成本。成为医药供给侧改革中，剩下的大玩家。

创新药企业的出路则是通过不断投入研发，开发新品种的同时，努力提高临床效果，才能占领更多的国内外市场。

因为在医保控费的背景下，创新药企业产品的价格，会面临更大的市场竞争和降价压力。

当然了，对于创新药企业还有个选择，是到国际市场去寻找增量。

能扩大国内市场份额，或者成功出海成功占领市场的创新药企业，都会被资本市场热捧，就像当年的日本武田制药一样。

在医保严格控费，整个国内医疗市场增量不大背景下。长期看资本市场能跑出来的医药企业，也就两种

一种是规模最大、成本最低的仿制药头部玩家，这种企业后面会出现市场份额和利润双升。

一种是真的有创新和研发能力，能够提高国内市场份额，同时出海寻找增量的创新药玩家。

除了创新药和仿制药，我们还有个看好的领域，是传统中药。

逻辑是很多传统中药品种，在未来会变成快消品和保健品。

要知道传统中药是很难搞现代化的，因为搞现代化，就要和现在的国际标准接轨，上临床和双盲实验。

想单独做出一个中药标准被认可，从而推动中医药走向国际市场，是非常难的。

不然你以为天士力为啥要跑去做FDA的临床，而不是自己搞一套新的标准。

也就是因为没法上临床和双盲，所以大家总是觉得，传统中药有多少疗效很难说清楚。

所以我们才会看到，在网络上大家对传统中药总是争吵不休，但这并不妨碍传统中药的群众基础很好。

大家觉得这东西吃了有用，那就是有用的。觉得有用就愿意花这个钱，这就是养生保健和快消品的逻辑。

这时候有品牌和文化优势的很多老字号，还有部分保健养生相关的中医药领域和品种，会随之崛起。

尾声：

在老龄化和医保控费的背景下，从投资的角度讲，未来我们在医药行业要看的方向，其实非常简单。

仿制药兼并扩张以后的头部玩家，创新药能寻找到海外增量的玩家

还有就是中医药里，能做成养生保健和快消品的玩家，都是值得我们关注的。

虽然看起来方向很简单，不过文章开头的小伙伴想用投资医药的方式，去对抗老龄化带来的影响，其实并没有那么容易。

因为不管是仿制药企业还是创新药企业，多数中小投资者都很难判断，最后哪家能够杀出来。

与其考虑买医药股做对冲，还不如有条件早点考虑配置我们在《一个经典配置》里面提到的商业医保，更稳妥一点。

因为步入老龄社会以后，不管社保还是医保，支出压力都是非常大的。

未来我们国家庞大的老人数量，和医保基金的支付能力决定了，医保的目标都是管饱不管好。

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