宝宝鼻窦炎反反复复，是慢性鼻窦炎吗？

前两天的推送，留言区里都有人说到鼻窦炎的事。孩子鼻窦炎确实很常见，有的持续时间还很长，困扰着很多家长。

今天分享怡禾上的一个鼻窦炎咨询案例，是包伟晶医生做的咨询，供大家参考，感谢这位家长的授权分享。

家长的提问：

宝宝在9月中旬有过一次细菌性鼻窦炎，反复发烧咳嗽，吃了头孢克洛和阿奇霉素，后咨询线上医生9月底开始吃14:1阿莫西林克拉维酸钾，用药7天基本症状消除后再使用7天。但在服药第10天后有轻微打呼，改变下体位就没有。

之后时有时无的轻微打呼，至10月底开始出现明显鼻音，喷嚏增加，无明显鼻涕，一直使用海盐水喷雾，大概10天左右也好了，因为症状轻微没往心里去也没记具体时间了。

11月中旬流清涕，不多，之后3天内能感觉到鼻腔内鼻涕增多，但流出来的不多，第4、5天开始逐步改善，之后的日子能感觉到鼻腔内鼻涕开始缓慢减少。

10天左右感觉差不多好了，吸鼻子也没感觉有鼻涕，就是睡觉时感觉呼吸声空空的，一般正常的话呼吸声是比较轻缓，最多刚睡着时呼吸声重。

海盐水两三天没喷，今早起来又开始鼻腔有鼻涕了。

除了9月的那次，之后都没发烧，鼻涕在鼻腔里多，流出来不多，偶尔会有感觉鼻涕倒流引起的咳嗽。

希望得到解答的问题：

1、这算是慢性鼻窦炎吗？我都不知道每次发作是新的感染还是之前的没治疗彻底。会因为九月份那次对症治疗的太晚而引起迁延不愈吗？

2、现在该怎么办，要不要做个鼻内镜？鼻涕没怎么留下来没法判断黄还是清。

包伟晶医生的回复

您好，孩子病史及诊治经历详悉，迟复抱歉。

儿童细菌性鼻窦炎多继发于病毒性上呼吸道感染，也主要是要跟病毒性上呼吸道感染进行鉴别[1,2]：

感冒病程初期可有发热也可有较明显喷嚏，但通常在初始1-2天后就会有明显缓解；期间鼻塞、流涕症状也很显著，部分孩子会伴有咳嗽。

不过以上症状大多会在5-7天内明显缓解、7-10天内消失，有时会持续2周，但在病程的后期一定会有极大的缓解趋势。它有自限性。

而判断是否细菌性鼻窦炎发作，病程与难以缓解的症状是并重的考量因素：

①鼻部症状（鼻塞、流涕或鼻后滴漏的咳嗽）超过10天而无缓解迹象；

②流涕咳嗽等感冒症状在缓解的过程中又再发加重；

③出现高热（体温≥39℃）伴脓涕持续≥3日。

只要出现以上任一项，其病程与症状就已超出了普通感冒的范畴，细菌性鼻窦炎就可考虑诊断。

儿童细菌性鼻窦炎主要表现除了难以缓解的鼻塞和/或鼻腔分泌物增多，还有鼻后滴漏引起的清嗓、液体吞咽感以及咳嗽。

孩子9月份的那次病程中，若咳嗽的同时伴有较明显的鼻部症状，那么细菌性鼻窦炎可考虑诊断。

尽管经规范治疗后仍遗留有轻微症状，且期间可疑叠加有一次上呼吸道感染，但至11月初时，症状也能自行达到基本消失，因此上次鼻窦炎的病程就认为达到基本自行痊愈、而不认为是延续至今。

因此此次病程可从11月中旬开始算起，对于儿童每次新发明显的鼻部症状，我们都可以将其当作是一次感冒，而从那天起的鼻部症状迁延至今始终未彻底消失过、今天又再发流涕，根据上面提到的诊断标准，孩子细菌性鼻窦炎可考虑初步诊断。

但诊断细菌性也并不是一定需要积极使用抗生素。假如观察症状轻微，比如咳嗽不频繁、鼻塞不明显，也没有明显持续的粘涕，观察对睡眠与日常生活几乎未造成困扰，那么就意味着对孩子的生长发育不会带来值得忧虑的影响，也就可以使用盐水等按需对症护理就好，而没有必要启用抗生素进行治疗——轻微的鼻窦炎也有逐渐自行痊愈的可能。

但假如盐水对症处理过程中，观察症状不轻反重并开始对孩子造成困扰，比如出现影响睡眠/生活的鼻塞或咳嗽，或出现持续明显的粘稠涕，且加重后的病程又超出感冒范围（7-10天无明显改善），那么就有必要适时启用抗生素治疗[3]。

由于距离上次用药间隔时间较久、抗生素相关耐药风险较低，届时启用治疗首选为7:1比例0.2285g规格的阿莫西林克拉维酸钾，按45mg/(kg•d)（以阿莫西林成分计）分2次服用。孩子体重15kg，剂量为：每天3.5袋，可拆分成早1.5袋、晚2袋服用：

1）开启治疗后先观察3-5天，若症状缓解较明显，则用满疗程：持续使用至鼻部症状（如鼻分泌物、鼻塞、咳嗽等）基本消失后再口服1周，不低于10天，餐时或餐后即刻口服。初始响应良好的话10-14天的疗程通常就够了；

2）若治疗3-5天后观察症状无缓解，则停药并再更换成14:1阿莫西林克拉维酸钾，按90mg/(kg•d)（以阿莫西林成分计）分2次口服。

孩子15kg，剂量为每天2又1/4袋，可拆分成早1袋、晚1又1/4袋服用。换药后疗程重新计算：若初始治疗有效，也是不低于10天。

这期间其他药物暂都无需使用。

孩子目前的情况还不考虑是慢性鼻窦炎，每次病程加重都可以将其当作是一次感冒，予对症处理并观察后续转归。

而判断是否鼻窦炎发作，是否有明显鼻涕以及鼻涕的颜色均非诊断的必需要素；孩子暂时没有就诊做电子鼻咽镜检查的必要。

祝孩子早日康复。

家长的第一次追问

感谢您如此细致的回复。

昨天抢您的号太着急了忘了补充一些信息，孩子早起说喉咙痛，今天也是，咽口水痛，咳嗽有但不频繁，程度也不激烈。

目前听着咳嗽没什么痰音，但鼻涕仍在只是没从鼻孔流下来。这算是加重还是因为新的感染，还可以再观察吗？

我此次咨询最大的疑问就是前面所有的病程到底是不是属于同个病程？其实10月底的那次，鼻音到底哪天好的我有点不记得了，因为症状挺轻微没往心里去，至少有10天，总感觉和这次没间隔太多天似的。但是用海盐水喷雾护理确实有好转的。

您判断的依据是两次流鼻涕时间间隔多久以上算新的病程吗？

包伟晶医生的回复

您好，白天较忙，迟复见谅。

孩子新发流涕且同时伴有咽痛，确实更像又叠加了一次上呼吸道感染。当前新发病程短暂、症状也轻微，可以继续观察下去而没有必要积极用抗生素。

只要前一次病程中包括鼻腔分泌物、咳嗽、鼻塞等所有鼻部症状都能基本达到消失，无论间隔几天，再发明显的鼻部症状，都可以将其当作是一次新发感冒，从而单纯予对症处理7-10天看看转归如何——除非一开始就明显高热伴脓涕≥3天，这样的情况早期就诊明确是细菌性鼻窦炎发作，而有必要启用抗生素治疗，不需要观察到7-10天。

而如果病程中的症状没有完全消失，就又出现加重，这时也需要警惕鼻窦炎。

但正如之前提到的，即便考虑是鼻窦炎，也不意味着就需要积极使用抗生素，而还要参考症状程度——只要观察症状轻微、对孩子几乎没有造成困扰，那么积极使用抗生素的获益就不大。

家长的第二次追问

感谢医生解惑，一句话总结就是看对孩子的日常生活是否造成影响才考虑是否用抗生素。

还有一些零碎的问题：

1、鼻涕流不下来无法判断是浓涕还是清涕，是因为部位太深了吗？分辨清或浓重要吗？以前流下来的鼻涕海盐水喷雾效果不错，现在流不下感觉没太大效果，还用吗？宝宝没法接受洗鼻。

2、吸鼻器如图建议用吗？对流不下来的鼻涕能吸出吗？

3、目前感觉得出睡觉时咳嗽增加了，对睡眠质量确实有一定的影响，但由于可能在新感染前期，可以再观察几天如果睡觉时咳嗽没有缓解去考虑用抗生素。

图源 | 图虫创意

包伟晶医生的回复

您好。

针对第1个和第2个问题：当炎症较轻或生成的分泌物较少较粘稠，就更倾向于一部分粘附在鼻腔通道、另一部分则随着黏膜纤毛的生理性摆动而排入咽喉，被自然咽下，而不是因为感染或炎症发生的部位比能流涕时深——发生位置都是一样的。

在第一次回复时有提到：“而判断是否鼻窦炎发作，是否有明显鼻涕以及鼻涕的颜色均非诊断的必需要素；孩子暂时没有就诊做电子鼻咽镜检查的必要。”

鼻涕是浓稠还是粘清，对于判断是否鼻窦炎以及炎症的程度没有指向意义，也指导不了是否开启治疗以及采用的治疗方式。不过如果有持续的脓涕的确会更有利于临床判断。

只要感觉孩子鼻腔深处有分泌物，且这分泌物已给孩子带来一些不适，那么盐水喷鼻就有意义。

如果感觉较深，可以将喷头插入鼻孔后多摁几下，然后堵住另一侧鼻孔让孩子擤出，或吸入咽喉后再吐出（假如孩子做得来的话），具体可以根据说明书来使用，也可以使用如图的口吸式吸鼻器吸出。

是否要吸鼻子也主要根据孩子的配合度和症状，如果分泌物较粘稠、较多，且在使用盐水稀释后孩子还不能很好地擤出来，就可以使用这类吸鼻器辅助处理。

针对第3个问题，孩子病程距今还较短暂，我们可以再观察5-7天，如果改善不明显就可以考虑开启抗生素；如果期间鼻部症状显著加重、对孩子困扰明显，则应适时启用抗生素而无需一定再等5-7天。

这期间若咳嗽较明显，可睡前予喂食3-5毫升蜂蜜，直接吃而不用兑水，食用后记得刷牙，在一定程度上有助于咳嗽的缓解。

再祝健康：）

以上就是整个咨询的内容，为方便阅读有所删改，希望对大家有用。需要提醒的是，医生的回复是针对单个个体化建议，不一定适用于自己。医生给出意见仅代表医生个人观点，不代表怡禾观点。怡禾所有咨询可能会被质控人员调阅以作咨询质量控制，但我们会严格保护咨询者隐私，未经允许不会公开任何内容。

参考资料

[1]Pappas DE, et al.Symptom profile of common colds in school-aged children.Pediatr Infect Dis J. 2008;27(1):8.

[2]UpToDate：儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：临床特点和诊断

[3]UpToDate:儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎的微生物学和治疗