今儿先从一道数学题说起。
如果有两根铁丝，其中一根正绕赤道一周，另一根铁丝比第一根还长10米，也围着赤道绕一圈，这两根铁丝是同心圆。您觉得你的一根手指头能伸进去吗？

A)能

B)不能

答案见下页

答案是：能，不但手能伸进去，整个人都可以从这两个圆圈中间钻过去。是不是违反您的直觉？直觉往往是：地球的半径6400公里，第二根铁丝半径只要稍微大一点儿，周长也会增加很多。
但如果我们列式子计算一下，就很容易发现直觉错了。两铁丝的半径分别是R、r，那么
2πR-2πr=10米，
如果令圆周率π=3.14，两个圆圈的半径差（R-r）为10/2
π=
1.6米。

这说明“想当然”会出错。上面的题目权当是个引子，下面进入正文。

“大夫，你帮我看看我的肺有没有毛病？”走进来的是一个年轻的小伙子，身形偏瘦。原来，前几天他咯（发音同卡）出一口血，他到急诊科已经就诊，接诊医师开了胸部CT。
先到急诊科，然后再到专科处理，这样的情况我经常碰到。对于年轻人，咯血最常见的原因是支气管扩张症、肺结核和肺栓塞。
支气管扩张症是因为某个局部支气管异常扩大，您就理解为疾病导致气管被撑大，支气管的结构遭到破坏？失去正常结构的支气管抵抗力下降，容易反复感染，当感染侵蚀了血管壁，最终导致出血。结核杆菌感染肺部，不断破坏肺组织也容易引起咯血。
而肺栓塞导致的出血则不同。由于肺动脉栓塞，栓塞远端的血液成了离开家的流浪汉，从血管跑到肺泡内，最终被咳出来。

我盯着电脑屏幕上的CT影像，他盯着我，
“您看我有没有问题，是不是肺癌？”，这个小伙子有些紧张。
现在信息大爆炸，各种各样的信息都能在网上搜索到，但这些知识不系统、不全面，弄得大家很多人焦虑不安。养生节目上说肺癌可以声音嘶哑，结果一大堆喉炎的病人跑到呼吸科要筛查肺癌，节目就是赶着什么夺眼球，拿什么说事，肺癌导致喉返神经受损，进而导致声音嘶哑毕竟是很少数。
我估计这小伙子搜索了一下，发现肺癌是咯血的常见原因，所以害怕得肺癌了。
我还没把胸部CT瞧完，头也不回地顺口就反（安）驳（慰）他，“你年纪轻轻的，怎么会得肺癌呢？别瞎想了”。
果然，患者的胸部CT没有看到任何异常。我如实告诉他：肺部很干净，没有看见病灶，连出血的痕迹都没有发现。
“真的？”小伙子有些惊，也有些喜，“你看仔细点，我已经咯了几天血了。”
咯血在肺上没有发现病灶并不少见。在CT片上，血液潴留在肺部是磨玻璃影，如果出血量少，早已经把血全部咯出，肺部没有血液滞留，也就看不见出血的磨玻璃影。另外，有些病灶导致咯血，但CT上不一定能发现这些病灶。
一旦CT不能发现出血灶，找到病因的机会并不大。这很像走丢孩子，现场附近、孩子的同学朋友、监控录像都没有线索，这预示很难找到孩子。
不过，职业的习惯还是让我重新问诊这个病人。“你的血是咳出来的吗？”
大家可能觉得怎么这么简单的问题？作为一个内科大夫，遇到咯血都要先问这句话，就像是拳法的第一招起手式。因为从嘴巴吐出来的血有很多来源，气管、肺来源的，叫咯血；来自食管、胃的出血叫呕血；还有牙龈出血和鼻出血都可以经口吐出。
《诊断学》教材足足用了半张纸来讲咯血和呕血的鉴别，还制作了一个表格，《诊断学》考试特别爱考这两者的鉴别，所以每个内科大夫对两者的区别应该横流到背。即使这样，有时候问了半天，病人也说不清楚病史，因病人压根儿没有注意是“呕血”，还是“咯血”。
这个患者显然记忆非常清晰，反应敏捷、对答切题，“咳出来的”。
“你把咳嗽动作做给我看看！”

我的要求似乎是不情之请，
患者愣住了。病人的反应100%符合我的预期，基本上每个患者的自然反应是不相信我会提出这种要求，接下来患者会试图用语言来描述咳嗽的动作，这个患者也不例外，然而我打断他了。

“描述不清楚的，你必须做出来。”这是我的观点，百闻不如一见，千言万语终究不如亲自做一遍直接有效。
一般在我再次强调下，有一部分病人照做了，另外一些病人还不愿意。这时候，我只有亲自下场，示范三种动作给病人看，让病人看看是哪一种。第一种是真正的咳嗽，第二种是清理咽部，第三种是把鼻涕吸到口腔的动作。
这个病人还算配合，按照我的要求做了一遍。答案这时候浮出水面，这个患者不是咯血，因为他实际上是清理咽部。
为了让大家理解我下面的话，我先放一张
咽部的解剖图。
从图中可以发现咽部是一个交通要道，上接鼻腔，下接气管和食管，口腔内还有牙龈，这些地方都可以出血，而且这些地方出血都可以经口吐出。所以，从嘴巴吐出血并不能说明是咯血。
如果鼻部出血，如果出血灶靠近鼻孔(A点），血液自然从鼻孔流出，这是大多数认为的鼻出血，很好分辨。如果出血灶靠近鼻子后方临近咽部的地方(B点），当出血量大的话，我们通常可以感觉到血从鼻咽流到口咽，这叫鼻后滴流感，这种鼻出血一般也不会误诊，因为鼻后滴流感很明确，而且往往伴随鼻孔出血。但鼻部出血量小，血液‍会慢慢渗到口腔，不会流到鼻孔，这时候鼻后滴流感不明显，很容易误以为咯血。
请您记住：咯血一定来源于声带以下的气管或者支气管、肺部，一定是咳嗽这个动作才能咳出痰，咯出血。至于声带在哪儿，一方面上图有标注，另一方面您可以用手摸着喉咙，随便发个声，震动感最强的地方就是声带。

回到这个病人，他正是把清理嗓子的动作误以为咳嗽，急诊科医生不仔细询问，跟着他以为是咳嗽，把鼻出血误诊为咯血。
不仅是出血，大家知道，从鼻孔流出来的粘液是鼻涕，没有学过医的话，很多人会以为从嘴巴吐出的粘液就是痰，这就是“想--当--然”。
赤道和铁丝的题目说明了，千万不要想当然。鼻涕从嘴巴吐出来，鼻涕就变成痰了？绝不可能！赵本山小品《钟点工》有句台词：小样的，你穿个马甲，我就不认识你了？
很多病人不清楚什么叫咳嗽，想当然地认为清理咽部就是咳嗽。我在《咳嗽咳痰都分不清楚，别笑，很多人这样》的音频里分别模仿了清理咽部和咳嗽的声音，应该一听就明白，这两者完全不同。
在临床中，医生对于出血往往能仔细询问到底血从肺部、消化道，还是从口腔、鼻腔流出。因为教科书指出过咯血不仅需要与呕血鉴别，还需要与鼻出血、牙龈出血鉴别。不过，痰液与鼻涕鉴别，教材并没有直接写出来，只是写了咳嗽、咳痰的定义。这造成有些医师会跟随患者的思维定式，把鼻涕弄成了痰。

如果您的“痰”早晨为主，您要注意是不是把鼻涕误以为痰液。

因为鼻涕夜间不能排出来，所以只能存在咽部（示意图中的C点），等起床后，随着体位变动，很多人感受到了痰液刺激，清理咽部时再吐出来。所以，鼻炎的人常常清晨“咳痰”，而白天鼻涕虽然掉到咽部，但白天我们随时可以吐出或咽下，而鼻涕每次流下来很慢，不容易被察觉，往往被理解为“咳痰”不多。
道理点破都很简单，今天写详细一点，相信大家看后不会忘记了。


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