这个患者走进诊室来找我的时候，我还在埋头看着电脑，上一个病人的病历还没有写完。
“医生，我想住院”，我这才扭过头看着她。这是一个中年女性，个头不大，皮肤稍微黑一些，人不胖也不瘦。我问道：“为什么要住院？”
患者接着拿了一大摞检查单，告诉我“我呼吸困难，有慢阻肺、一直在吸药，但没有治好，想到你们医院住院”。

“你？慢阻肺？”我怀疑地反问，我估计我的眼珠快要从眼眶跳出来。
慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病的简称，英文首字母简称COPD。这个病以前曾经被称为“慢性支气管炎”、“肺气肿”或者”慢性肺源性肺心病”，也简称“老慢支”。我瞥了一眼电脑，确认这个病人才38岁，这么年轻！30多岁的慢阻肺非常罕见，我当然不相信。我扔给她出几个问题，“你吸烟吗？做什么工作？家里烧柴吗？”接触烟雾、生物燃料、有毒气体，这些都是慢阻肺常见的原因
不出我所料，这个患者压根不吸烟、家里很早烧做饭，但那时她还小，轮不到她下厨房，即使接触过木柴燃烧的烟雾，时间也不会长，现在家里烧煤气。她没有工作，因此不可能接触有毒气体。
慢阻肺是我们国家的常见病，男性主要是因为吸烟，女性主要是烧柴、稻草等生物燃料，加上没有油烟机，女性的慢阻肺大多是做饭时烟雾熏出的。
烧煤气不会产生大量有害气体，城市女性基本不用担心做饭患慢阻肺。
少数人工作中接触一些有害气体，也可能会造成慢阻肺。剩下的病因很少，如幼儿时严重肺部感染、a-抗胰蛋白酶缺乏症等等。

不过，她真的是呼吸困难明显，“平时只能做点家务事，因为稍一活动就气短，心砰砰跳，人不得不停下来”。就在问病史的几分钟，患者说话长一点的句子，呼吸都有点跟不上，要稍微停一下。这几年她住过几次院，第一次住院诊断慢阻肺，以后她吸入信必可，可是这个药对她的效果并不好。
一个人烟不离口的人，一般40多岁以后才会发展到慢阻肺，不过40多岁的时候，慢阻肺一般没有呼吸困难，最常见就是平时有些咳痰，但大多数人认为烟民咳痰很正常嘛，不会来医院就诊，其实这时候进行治疗，是可以延缓病情的发展。慢阻肺患者一般60岁左右逐渐出现呼吸困难，70岁左右呼吸困难的程度才象她这样。正因如此，我们平时接触的慢阻肺往往是下图：老头、烟民。这里提醒吸烟的朋友，应该及早戒烟，同时到医院去查一下肺通气功能。
这个患者这么年轻，我估计她的呼吸困难很可能是支气管哮喘导致，而且她2月前在外院住院的诊断了“支气管哮喘急性发作”。她很可能把哮喘和慢阻肺弄混了，不少人会混淆这俩个病，我以前写过《支气管哮喘的易容术》，介绍了哮喘和慢阻肺的区别，这里就不多说了，感兴趣可以点击上面的链接去看。
不过用支气管哮喘解释她的病情也有疑点：支气管哮喘是一个症状波动比较大的疾病，好的时候可以风平浪静，发作时却如狂风骤雨。这个患者平时已经在吸入信必可，这个药对于哮喘的治疗效果很好，可是对于她的效果并不好。是不是信必可吸入技术有问题？或者她属于难治性哮喘？
还有一种相对常见的情况：年轻的病人虽然不容易患慢阻肺，但严重的支气管扩张症不罕见。这个病以咳嗽、咳痰为主，容易被人误以为是慢性支气管炎。如果支气管扩张症很广泛、很严重，也可以出现呼吸困难。而且有一种病兼具难治性哮喘和支气管扩张的特点，叫做变应性支气管肺曲菌病（ABPA）。
“你有胸片或者胸部CT吗？”，我问她。支气管扩张症在CT上非常容易确诊。
“有”，患者连忙把一摞胶片递给我。我看了看，很失望。患者的肺部CT看不出任何支气管扩张的表现，而且整个肺部压根没有肺气肿、肺大疱的表现，而肺气肿、肺大疱几乎是严重慢阻肺的标配。胸部CT并不支持慢阻肺和支气管扩张。
患者的胸部CT上有很多明显的结节，非常突兀，这些结节看起来钙化了，多半以前得过肺结核。我问她，“你以前是不是得过肺结核？”
“我97年得过结核性脑膜炎，以后就留下癫痫这个毛病。”
结核性脑膜炎？我暗自有些惊奇，我只听说过以前缺医少药时，偶尔碰到这个病，现在几乎绝迹，它一般是肺结核没有及时治疗，结核杆菌继续侵犯脑膜导致。患者从小生活在山区，医疗条件有限，那时候患结核性脑膜炎倒是有可能。
她胸部CT片上这些结节应该是她以前肺结核留下来的遗迹，看得出来，以前肺结核很严重，病变分布很广。结核性脑膜炎侵袭大脑，即使结核治愈，大脑病灶周边的神经元有时候会异常放电，这就是继发性癫痫。这个病人真有些不幸，幸好目前癫痫用药控制得不错。
箭头处就是结核留下的痕迹，叫结核球。
看来这个患者的疾病不简单，我一时间思路断层。她要住院，可是入院诊断是什么？如果我诊断慢阻肺有不少支持点，但疑点很多。支气管哮喘？肺功能不支持哮喘。一般这时候，就要回到原点去捋一捋自己的思维。
她主要是呼吸困难。有些人把胸闷、胸部不适说成呼吸困难，这些人往往是焦虑、轻微哮喘或者胃食管反流等，这些疾病的特点是活动时呼吸困难不加重，焦虑患者活动后，注意力分散，呼吸困难往往反而更缓解。这个患者的呼吸困难显然不是这些原因。
真正的呼吸困难往往活动后呼吸困难加重。肺的基本功能是呼吸，首先要通气，也就是外界的气体进入肺泡，接着要换气，也就是肺泡的气体进入毛细血管。接着氧气要经过循环系统的运输才能到全身各地。所以，肺、心脏，还有贫血都能导致缺氧、呼吸困难。
她的嘴唇和结膜都不苍白，血常规的红细胞、血色素都正常，绝不可能是贫血。那么只剩下心脏和肺部疾病。
“你小时候体育成绩好不好？”这个问题可以侧面判断她从小是不是有呼吸困难，如果有，要注意先天性心脏病和哮喘。她想了想，说：“体育成绩好，只是长跑不行。”
这种回答，我很难判断了。仰卧起坐、立定跳远这些需要爆发力，但也要一定的心肺功能，长跑更需要考验人的心肺功能。看来通过这些问题，很难判断患者是否有哮喘或先天性心脏病。

我直接问她“你哮喘是什么时候诊断的？”。原来，她的哮喘是前2个月住院时才诊断的。患者2个月前“感冒”后呼吸困难严重，那时候呼吸困难突然加重，“痰就象石头堵在肺内，话都说不了，需要人拍背才能好一点”，只好叫了120急救车送到医院。类似的经历这两年多次出现。2月前是最重的一次。
出院记录虽然诊断是“支气管哮喘急性发作”，但我能看出当地医院医生的纠结，慢阻肺和哮喘都不象，老天，病人要出院了，我总得写个诊断吧。我估计当地医生想，虽然哮喘应该支气管舒张试验阳性，但也有假阴性，哮喘总体上，还是更符合逻辑。
患者还带来了肺功能报告单。她的肺功能是一种阻塞性通气功能障碍。我们把通气量比喻成车流量，如果马路太窄，车比较多，这时候会塞车，车流量低，这种情况是阻塞性通气功能障碍。如果马路足够宽，车很少，车虽然很快，可是车流量依然低，这叫做限制性通气功能障碍。慢阻肺、哮喘和支气管扩张症都是这类阻塞性通气功能障碍，而且都比较常见。
慢阻肺诊断的最重要的一条就是不可逆的阻塞性通气功能障碍，而哮喘是可逆的。为了区分慢阻肺和哮喘，除了基本的通气功能，还需要加做舒张试验，这个检查就是看看用药后通气功能能不能改善，技师会给患者喷一种药，如果是哮喘，FEV1这个指标用药后改善>200ml，改善率>12%，这叫做舒张试验阳性。患者的FEV1不但没有改善，反而减少了（1.11-1.16=0.04升），这说明舒张功能阴性，这不是妥妥的慢阻肺吗？而且她的FEV1与她同年龄同性别人群的预计值相比才39.0%，这符合严重的慢阻肺。
患者告诉我，因为疾病缠身，她觉得自己已经是个废物，这个事不能干，那个活不能做，看了几次病，治疗效果不好，家里钱不多，为了看病，已经花了不少钱，她还有一个小孩要抚养，家里全靠老公一人打工。这一切何时是个头？她不知道怎么办？时间长了，患者晚上睡觉也睡不好，成宿失眠，到医院诊断了睡眠障碍和焦虑状态。这次她来北京看病，老公还要挣钱养家，只好要姐姐陪她来。
“你做没有做气管镜？”我一边捋患者的病历资料，一边问？气管镜有时能帮助我们判断一些少见的呼吸困难。
“没有”，患者回答道，“我有癫痫，医生怕我做气管镜时犯病，不敢做。”
问病史已经花了我一些时间，我必须赶紧做出处理。我听了听患者肺部，患者肺部没有任何哮鸣音，哮鸣音是哮喘或者慢阻肺的特征性表现。她左侧的呼吸音稍微弱一点，这一般提示胸腔积液或者气胸，考虑到她以前的胸部CT没有胸腔积液或者气胸，而且有些正常人肺部听起来也不一定对称，我觉得这很难说明什么。
怎么办？我想先大致补充、复核一下患者的检查，首先要做一个肺功能和心脏超声，还有一些过敏方面的检查。我特意在肺功能检查单上注明患者是外地的，希望能赶紧预约，加急做检查。

很快患者做完了检查。患者的心脏超声没有什么问题，射血分数和肺动脉压力都正常，这样基本上排除了心脏的原因。
而患者的肺功能基本和外院的差不多，仍然是重度阻塞性通气功能障碍，舒张功能阴性，过敏方面的检查都是阴性。我还是觉得患者慢阻肺的确疑点很多，看来得考虑这个患者是一种特殊疾病导致的阻塞性通气功能障碍。
肺淀粉样变性？这种疾病很罕见，这个病不是肺里面出现淀粉，而是显微镜下发现一些物质沉积在肺或支气管，在显微镜下这些物质和淀粉看起来类似。这样的病人往往会出现肺的气管支气管弥漫性狭窄，导致阻塞性通气功能障碍。这个人不会是这种罕见的淀粉样变性吧？
我给自己的想法踩了刹车，根据我的经验，常见病的少见表现，和罕见病的常见表现比起来，远远要多一些，遇到棘手的时候，还是先从常见病入手。这时候，我突然意识到我看病的过程忽略了一件事。我再次拿起患者的CT查看，一切豁然开朗，答案早就躺在患者的CT片上呆了几个月。
上图中箭头所指的黑色部分就是支气管或食管，患者的左主支气管比右主支气管明显狭窄！喉咙的下面是气管，气管分成左右两叉，左边的分叉叫“左主支气管”，所有进出左肺的气体都要通过这里。主支气管疾病相对比较少，容易遗漏。如果左主支气管完全狭窄，会导致整个左肺不张，而肺不张在胸片上很容易发现。如果狭窄不明显，患者呼吸困难不会明显，也许一辈子不会被发现。
这个时候，一条环环相扣的发病过程非常清晰：患者在97年患肺结核和脑膜结核，实际上同时患有左支气管结核。我估计是患者的肺结核范围广泛，顺便感染了左主支气管，由于支气管结核的症状与肺结核症状相同，在胸部CT和胸片均难以发现，患者也没有做气管镜，于是支气管结核无声无息地漏诊了，这为呼吸困难埋下了伏笔。
患病之初，即使漏诊也没有实质性影响，患者接受抗结核治疗，支气管管结核也能治愈。不幸的是，患者因为脑膜结核，遗留下癫痫。癫痫本来也不碍事，但是当地医师因此不敢给患者做支气管镜，也给延误诊断埋下了伏笔，加上当地医院没有注意观察主支气管管，多么完美的多米诺骨牌。
肺结核和大多数肺部感染不同。肺炎链球菌导致的肺炎，持续高热、来势汹汹，但是病愈后，不留下任何后果，因为这个细菌不破坏肺的结构。而肺结核正好相反，起病缓慢，看起来症状不重，但却能永久性破坏肺组织。支气管肺结核则容易出现支气管狭窄。
当然支气管狭窄是一个漫长、进行性加重的过程。其实患者之前也有症状，比如她说自己平时体力不是很好，不能重体力活动，这些都是左主支气管狭窄的表现，只不过程度不重，她也就没有上医院。
这个患者今后需要用球囊强行撑开狭窄的支气管，如果能撑开后左主支气管能够保持张开，那最好，如果不行，只能用气管支架维持撑开的状态，但愿她好运。
患者的肺功能看起来非常象慢阻肺。但答案揭晓后再看患者的肺功能，这才发现，患者肺功能和慢阻肺还是有明显差异。这就象魔术揭晓后，这才发现魔术的破绽其实很明显，神秘感全部消失。
从这个误诊病例中我感悟颇多，只写一个感受：从当学生的时候就背过大气道阻塞的图形，可是真实的图形放在眼前，还是有眼不识泰山，这说明医学是一门实践的学科，不是靠背书就行。

下面的这些不是为了科普，只是为了记录，如果今后有呼吸专业医师看到本文，自然可以从中学习。
上面的图是患者，下面的是重度慢阻肺患者。
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