首先申明一下，我假定阅读这篇文章的读者，有慢性咳嗽或者胸闷，想努力弄清楚自己是不是咳嗽变异性哮喘或者胸闷变异性哮喘。本文专业性强，可阅读性稍差。但这篇文章不同于百度中搜索出来的其他文章，讲得比较深入，还掺杂我自己经验，所以值得阅读。
本文版权为作者所有，欢迎转发给朋友，病友。拒绝自行编辑、不完整转载、盗文，转载此文，必须得到作者的书面同意。
如果读者足够耐心，能对自己病情有大致了解，还有需要了解的可以免费咨询我。但咨询不能代替医生当面诊断。
先从我的故事讲起。
1 我的哮喘故事

我小时候长期咳嗽，而且痰还比较多，父亲为此带我到处看病，诊断无非是“支气管炎”、“支气管扩张”，但无论中药西药都没效，好在这病也不重，我后来基本放弃治疗，与病共存。

高考时，家里特地买了点西洋参给我作为补品，有临时抱佛脚补身体的意味，当时这很常见，不是因为我咳嗽，而是因为高考。彼时我还经常咳嗽咳痰，心中想要是到了大学，我还咳嗽不已，如何是好？

到
大学
，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖课上，浓烈刺鼻的福尔马林把老师熏得不停流涕，我却没有咳嗽咳痰。大学3年级病理生理教研室招录健康志愿者做课题，我报名参加。这个课题涉及吸烟和肺功能关系，这是我第一次测量肺功能，没想到我的基础肺功能不太好，有轻度气流限制，加之我吸烟后出现黑曚，差点摔倒，被剔除课题。

直到我成了呼吸专科医师，回想我儿时的咳嗽，这才发现，我是一个比较典型的支气管哮喘（以后简称哮喘），只不过很多线索被人忽视了，以至于没有诊断清楚。比如我小学有一次打羽毛球回家后，突然喘起来，最终还是静滴氨茶碱好转，以后也再未喘过。还有我剧烈运动后胸前常有一种说不出的不舒服感，因为休息一会就好了，我也就从未深究。

我是一个哮喘患者不假，依据是我曾经有典型的发作性喘息、平喘治疗后好转。可是我长期的咳嗽、咳痰是哮喘导致的吗？
很多人难以想象哮喘居然可以只表现为咳嗽。以咳嗽为主、没有喘息的哮喘叫做咳嗽变异性哮喘（以后根据英文单词简称CVA），不过各个指南上都指出CVA导致的咳嗽是干咳为主，好在2020年美国胸科医师学院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽为主要表现，称为“咳嗽优势型哮喘”，同年欧洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念
中华医学会呼吸病学分会在2009年、2015年、2021年发布三版《慢性咳嗽诊断和治疗指南》，这是我国最权威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”这个概念，我由于出现过喘息，我小时候的咳嗽应该符合“咳嗽型哮喘”。
那么，我咳痰是怎么回事？是不是我还有别的疾病？咳痰最值得怀疑的是肺部感染。由于年代久远、缺乏资料，我小时候是否患过慢性肺部感染性疾病，既不能证实、也不能证伪。但小时候也吃过消炎药没有效，只能说咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。
N年前我有一次感冒，我感冒时很少吃药，基本靠硬挺，果然生病超过两周，流涕、咽痛等症状均痊愈，但遗留咳嗽、咳痰，痰液呈黄脓性状，一般认为这时候黄痰，细菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌药物效果并不好。
这些症状和小时候一样，我知道这可能是哮喘的表现。虽然我就在医院工作，但病房工作太忙，竟然没有空去医务室，加上没把病放在心上，这样病就拖着十天半个月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲宁”喝了10ml，我的症状好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了。 
惠菲宁是一种镇咳药，不治疗咳痰，药理作用持续时间不长，一天要每6-8小时一次用药。可是仅仅这10ml药物，我咳嗽、咳痰持续减轻一天，特别是痰液明显减少。我可以肯定地说，惠菲宁中的抗过敏成分扑尔敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰无疑与过敏相关，哮喘与过敏密切相关，如同手心手背。
目前我平时几乎没有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有点轻度气流限制的趋势。偶尔呼吸道感染可诱发咳嗽、咳痰，不用药基本1月自愈，偶尔迁延不愈，要用抗过敏药物或吸入激素解决。
但我有间歇出现的胸闷，这种感觉时隐时现，部位从喉咙到胸骨的上半段（如图所示）。由于我是呼吸专科医师，我知道这是一种特殊类型的哮喘----胸闷变异性哮喘。我的胸闷是一种异物感，仔细体会后，我发现这种感觉和剧烈运动时胸闷感很类似，但这点对于我成立，不一定适用于其他人。
综合我的病史，我小时候间断咳嗽、咳痰，迁延不愈，实则是一个典型的“咳嗽型哮喘”，可惜没有正确诊断和用药，好在病情不重。
大学我的病情好转，很可能不是西洋参所致，而是疾病的自身规律（见后面的解释），虽然没有症状，但是肺功能却能发现蛛丝马迹。
我目前仍然有哮喘，只是更多表现为胸闷变异性哮喘。感冒诱发咳嗽、咳痰，经过激发试验证实为哮喘，但抗过敏药也能有效控制症状。

我是一个普通的、轻症哮喘患者，我的病史告诉您，哮喘完全可以没有呼吸困难，而只是轻微的咳嗽、胸闷。我的病史还说明其实哮喘很复杂，我病史的某些细节和指南还有不符之处，但我知道医学从来都是这样，共性之余允许有个体化差异。
由我的病史，带来本文的话题：咳嗽变异性哮喘（CVA）和胸闷变异性哮喘（TVA）

2 CVA表现

CVA以咳嗽为主要表现，且绝大多数是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，别笑，很多人这样》一文中我已经详细讲解了干咳的含义。CVA的表现主要是干咳，我个人认为偶尔咳痰，尤其痰液少而稠，更容易说明是CVA。
【CVA咳嗽的特点】
时长：成人干咳一般可以持续8周以上，儿童可以持续4周以上。
昼夜规律：常常在夜间或清晨加重，但昼夜规律不是诊断的决定因素。
诱因：诱因五花八门，有些诱因和过敏有关。
 >>呼吸道感染诱发：所以总觉得“感冒”没有好，要注意CVA可能。不过患者眼中的感冒，在医生眼中也许是过敏性鼻炎。感冒和过敏性鼻炎都可出现流涕、打喷嚏，并且都和CVA密切相关。
>>刺激性气味诱发：84消毒液、香水、杀虫剂、油烟等等都可以诱发咳嗽。疫情乍起的时候，我们小区到处喷84消毒水，我在那时候有点轻微发作。
>>花粉过敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行时，就是咳嗽的高峰季节。
>>真菌过敏：阴暗潮湿的地下室、下雨前、养花的肥料都容易出现真菌
>>冷空气：冬季空气干冷，如上下班骑自行车吸入冷空气可以诱发，夏天空调的冷空气。
>>其他：剧烈运动可以诱发哮喘、一些常见的高血压药物、退热药物等等。

【CVA大多数有过敏表现】
很多CVA患者可以找到过敏性疾病的证据或者家族史，比如湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，表现为皮肤痒、眼睛痒、打喷嚏、流鼻涕。另外，有血缘关系的家人或亲戚也常常伴随有过敏性疾病。
但是也经常有人找不到过敏的证据，的确不是所有的CVA都有过敏，下图是一种汗疱疹，不疼不痒，手指皮肤起泡、龟裂。一般人很难想到这是过敏性疾病。嘿嘿，也许过敏无处不在，只是缺乏发现过敏疾病的“慧眼”。
过敏还有一个规律，我称为“蜜月期”，一般儿时较重，青春发育期间缓解或消失，但一部分人成年后再次出现。因为儿时记忆模糊，很多人不清楚自己小时候是否有过敏性疾病，另外，受到儿时医疗水平影响，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有过敏性疾病。
3 胸闷变异性哮喘
胸闷变异性哮喘（以下简称TVA）是我国学者提出来的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以单独出现。2016年我国《支气管哮喘防治指南》给出其诊断标准：
1）胸闷作为唯一或主要症状。无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征；
2）同时具备可变气流受限客观检查中的任一条；
3）除外其他疾病所引起的胸闷。
这些灰体字是专业内容，留个特别愿意自己钻研的人，一般人看着专业术语都有些懵，完全可以跳过，不影响理解本文，下同。
和咳嗽不同，胸闷很难描述得清楚，让别人感同身受，我听到最常见的说法有：
----喉咙有异常感觉，但没有咽痛，常被误为咽炎

----总觉胸闷，需要深吸气

----吸气总是吸不到底
有的人因为误以为咽炎，仔细询问，发现患者没有咽干、咽痛，只是咽部不适，因为缺乏相应的术语描述，错误描述为咽痛。有人描述为憋气，但患者活动能力并不受限制，上楼、体育运动基本无碍。

4 CVA和TVA的诊断现实挑战

中国几个版本CVA的诊断标准细微处略有修改，但大体一致。2021年版成人CVA诊断标准如下：
1) 慢性咳嗽, 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 
2) 支气管激发试验阳性, 或PEF平均昼夜变异率>10%, 或支气管舒张试验阳性;
3) 抗哮喘治疗有效。

CVA在儿童慢性咳嗽中约占42%，由于读者中可能也有患儿的家长，我查询文献发现中华医学会儿科病分会2008、2013、2021年也发布了3个版本的《中国儿童咳嗽诊断与治疗指南》。但2021版和2013年版并没有诊断标准，不过指南中“常见临床特征和诊断线索”类似儿童CVA诊断标准，具体如下：

1)持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；
3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；
4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；
5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
其实无论CVA，还是TVA，要想确诊，其诊断标准第二条是关键。TVA中“可变气流受限客观检查”，与CVA中“支气管激发试验阳性, 或PEF平均昼夜变异率>10%, 或支气管舒张试验阳性”，含义一致。
哮喘的本质是可逆的气流受限，气流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特点是可逆，也就是说哮喘的肺功能必须变化明显，怎么证明肺功能变化？有三种方式，激发试验、舒张试验、PEF变异率。
打个比方，哮喘就像一个学习成绩不稳定的人，学习成绩不稳定判断标准是考试成绩波动10分以上。如果一个人考试得85分，激发试验就是用药物努力让他考砸，如果最终成绩在75分以下，就是阳性。舒张试验就是用药物创造条件让他考试更努力，考到95分以上，就是阳性。而PEF变异率就是记录他平时成绩，如果成绩的波动性超过一定标准就是阳性，在CVA中这个标准是10%。
一个考试成绩30分的人，这个同学加把劲，成绩很容易上40分，但要这个同学考20分以下这就很困难，因为闭着眼睛瞎选ABCD，也能得不少分数。所以，对于肺功能差、气流限制重的人，选择舒张试验而不用激发试验。同样如果这个同学成绩已经85分了，这时候应该选择激发试验而不是舒张试验。
理论上，首先应该先做一个基础肺功能（平时成绩），再根据这个基础肺功能结果，选择行激发试验或者舒张试验。就像是盖房子，先盖一层才能再盖第二层楼。但是绝大多数CVA和TVA的基础肺功能良好，只有极少数CVA和TVA适合舒张试验，绝大部分应该用激发试验。
看病还受很多现实情况的影响：做一个激发试验大概要1小时左右，一天只能做几个激发试验，各大医院激发试验预约时间很长，但患者不一定有时间等待，很多人放弃检查。前几年北京很多医院突然因为某种原因停止做支气管激发试验，这些医院要么只能做支气管舒张试验，要么只能转诊到别的几家医院做激发试验。所以，我在门诊就看到慢性咳嗽患者拿着舒张试验阴性的报告单，现实造就了不合理检查单大量存在。
在做激发试验之前需要停药，以免影响结果。
摘录于中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组发表的肺功能指南。
我某次因为感染诱发了咳嗽，虽然我认同自己是哮喘，但这次我想严格地确诊。我在生病后一个月内没有服用任何药物，包括止咳药物和抗过敏药物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停药如此长时间。我是担心支气管激发试验假阳性和假阴性，它们在临床上并不少见，摘录指南中关于假阳性和假阴性的描述如下：
支气管激发试验阴性，需考虑以下可能原因：(1)曾使 用B2受体激动剂、抗胆碱能药、抗组织胺药、抗白三烯药、茶 碱类药物、糖皮质激素等降低气道反应性的药物且停药时间 不足。(2)雾化装置的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等 指标未能达到质量控制标准。(3)用手捏式雾化吸入法时， 操作者未能充分捏满橡皮球，使受试者吸入雾化液量不足。(4)受试者配合不佳，吸气与雾化给药不同步，因而未能完 全吸人激发剂。(5)激发剂过期或未作低温避光保存导致 有效成分分解。(6)部分运动诱发哮喘患者可能对组织胺、 乙酰甲胆碱等吸人性支气管激发试验不敏感，需通过过度通 气激发试验、冷空气激发试验或运动激发试验等才能诱导出 来。(7)对于当前无症状的受试者，可能空气源性过敏原暴 露的季节已过。(8)少数职业性哮喘患者仅对单一的抗原 或化学致敏剂有反应，可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应。(9)气道不存在高反应性，下此结论前应排除 前述8点因素。
支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘，但阳性者并不一定就是哮喘。许多其他疾病，如变应性鼻炎、慢性支气管 炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多 症、肺囊陛纤维化、结节病、支气管扩张症、急性呼吸窘迫综合征、心肺移植术后、心力衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧等 也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性，但阳性时吸人激发剂的剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。
您看检查阴性，不能除外哮喘，检查阳性也不能确定哮喘。这不是确诊检查的风格，这好像算命，给出模棱两可的结论。更要命的是，激发试验的判断标准至今还有争议。这就是医学，很多人讽刺医师只会开检查，感叹以前医师把脉观色即可看病。这是一种没过脑子的说法，医学越先进、诊疗越有效，但未知的细节越多。
我不完全认同指南中“支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘” 的观点，一个控制良好的哮喘患者激发试验完全可以转阴性。这就像一个孩子，上了一个培优班很长时间，现在成绩变得很好，而且基础打得很牢，这时候再怎么让他考试考砸，他也不一定考得多差。我小时候已经喘息了，这是典型哮喘，当时舒张试验肯定阳性，但目前我的肺功能激发试验阴性。
我停药的原因，一方面担心我一旦用药，症状消失，再去做激发试验，假阴性概率可能会变大。另一方面我担心假阳性，近期呼吸道感染可以造成假阳性，而且这个影响到底多长时间，目前没有明确结论，所以我才采取如此“极端”手段，停药1月，以求排除假阳性。
我们试想一下对于一个普通的患者，他做激发试验可能碰到几个问题：
1、自己已经用药了，这可能会影响结果。
2、就诊的医院不能查激发试验，只好做舒张试验，大概率遇到假阴性。
3、激发试验预约时间比较长，患者等不及。
所以，我觉得慢性咳嗽患者对待激发试验可以采取的态度是：如果能做就做，如果实在不方便就算了。为什么这样？除了这个激发试验并不完美，还有两个理由：
1、哮喘不是只有确诊后才能治疗，有一个概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管诊断是哮喘和其他几种疾病，用上吸入激素咳嗽就减轻。不管白猫黑猫，逮住老鼠就是好猫，现有咳嗽指南考虑到国情差异，提倡先诊断后治疗，但也允许先经验性治疗CVA和TVA，通过治疗反证诊断；
2、别忘了，还可以用呼气峰流速（PEF）变异率来诊断哮喘，PEF是个好东西，这个检查在家就可做，费用低廉，可惜中国哮喘患者用得不多，关于PEF，什么时候我再写一篇。
写到这里，本文就此打住。剩下的问题是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性问题，这些内容散见于其他文章中，欢迎未来的读者在公众号内寻找相应文章。
参考文献：

1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》
2.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》
3.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 《支气管哮喘防治指南(2016年版)》

4.中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组《肺功能检查指南(第三部分)—组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验》2014年

5.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2013修订)》
原创不易，欢迎朋友们将本文转发到朋友圈，微信好友或者点点在看，感谢！
欢迎加本人好友，咨询呼吸科相关问题。

继续阅读
阅读原文