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撰文 | 宋昆仑
“通过DIP改革，有多位医生的绩效奖金多拿了十几万。”
在12月19日，第一届中国按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和按病种分值（DIP）支付方式改革大会-DIP医院管理分论坛上，上海市第十人民医院院长秦环龙做了《DIP促进公立医院精细化管理试点与思考》的分享，引述了大量数据说明了该院试点两年半后的效果。
上海市第十人民医院（下称上海十院）自2019年的7月1日开始试点DIP改革，逐步通过医生的行为优化，来达到改革的总体的要求。
“谁去落地落实DIP改革？主要是医生”，上海十院有1300多名医生，为了配套DIP改革，建立了169个医疗小组，并对内部病组、技术操作进行了再分配，跟医生的专业特色、专业背景以及特长完全配套起来，来进一步优化DIP的落地。
“转方式、调结构、转机制”，努力做到业务、费用、床位使用、医疗质量的转型要向病种、诊断、治疗、成本、经济结构五个方面优化。
尤其要依托新的诊疗路径融合现代医学诊疗策略，促进诊疗方式多样性，突出智慧/技术贡献，从症状学转为病因学整体的诊治能力提升。
最终要把医院从资源消耗型转变为资源创造效益型；同时也从病床管理转变为病种管理；医生的薪酬方面，也从“优劳优得”转变为“优绩优得”。
上海十院内部遴选了300个病种，优先建立病因结构、诊断结合、治疗结构的受益分析模型。300个病种，分别代表各自的学科特色、技术水平、亚专业分布、发病率和自身特色。
DIP改革结果分析：
对各科室影响不一
通过先行先试，实行了两年半以后，上海十院DIP试点结果分析如下：
上海十院2021年1月-9月全院经济运行情况：工作量恢复到了96.7%（较疫情之前），总量指数增长了15.7%，CMI（病历组合指数，case-mix index）值由0.95提升到了1.7；病种结构持续优化，尤其是低难度病种占比下降14.8%，RW（权重）≥3的高难度病种工作量提升23.6%，后者占到总医保份额的40%。
由此可以看到，该院在消耗医保基金时，高病种占比明显增加，低病种占比明显下降，也就是说，医保基金购买的医疗的服务更有价值、更有意义。
▌ 对手术科室进行分析：
上海十院一年能完成将近8万台手术。通过开展高难度手术，提升了CMI值，今年整体CMI值为1.27，同比提升了19%。
其中，低难度病种工作量下降21.3%，医保份额占比下降6.3%；中、高难度工作量分别提升24和11个百分点，整体贡献的医保份额达到81%；四级手术工作量占比31%，CMI值为2.4，增幅10%。
同时，通过降低保守工作量，来提升内涵质量。通过对保守治疗和手术对比分析来看，手术科室的保守治疗占比20.4%，同比下降7.3%，工作量同比下降31.3%；手术治疗较保守治疗的CMI值高出222%，达到了1.71，劳务占比18.2%，高出近10%，药占比达到了16.6%，有所降低。
因为有一部分手术可能进来还要观察、化疗等。从数据上面看，手术类科室保守治疗的日间化比率达41%，同比提升4%；日间化管理病种CMI未显著下降，但指数单价及指数药耗显著下降。也就是说，在同样花费相应的医保份额前提下，通过这样的管理模式使得患者和政府承担的医保份额大幅度下降。
▌ 对非手术科室进行分析：
通过内科医技化，摆脱对药品和耗材依赖。非手术类的病种难度提升了0.24，增幅达到29.6%。其中，低难度病种同比下降19.5%，总量指数下降26.2%；中、高难度的病种的工作量分别提升142.4%和43.2%，CMI分别提升2.4和9.09个百分点，经济结构一定程度上得到改善。
通过内科医技化，提升内涵质量。对非手术科室四级有创操作开展情况进行分析，四级有创操作工作量占比13%，同比提升3.9个百分点；CMI值3.01，增长3.4%，较非四级高出近三倍。四级有创操作工作量最大的科室为心内科，占总工作量的72.6%。其次为消化内科、呼吸内科。
▌ 带量采购带来的影响：
心内科耗材的带量采购今年在全国的医院都实施了，上海在今年6月份进行了一次价格体系微调，总体来说，因为支架的降价出现收入降低的状况有适当改善，但还是没有达到平衡状态。
上海十院认真落实带量采购，既要考虑支架降价对心内科发展的影响，也要防止出现过度医疗行为，所以医院相关部门对心内科的监管、监控是实时的。
可以看出量采购以后，上海十院的冠脉支架收入减少了1801万，冠脉球囊收入减少了110万。整体通过调价弥补，心内科的病种补偿率达到20.77%。
要推动心内科整体建设和发展的话，就必须让其转型，真正体现出操作技术/智慧。
举个例子，比如说“药物洗脱冠状动脉支架置入术”，集采前和集采后，它的耗材占比和总收入都发生了根本的影响。从表格上可以看到集采政策施行以后，心内科病种的材占比由75.5%下降到67.1%，下降了8.5%，结构自然调整，一定程度上减轻患者就医贵的问题。
同时促使整个心内科医生行为发生变化，CMI值从1.34提升到了1.71，增幅达到27.9%。主要源于：三四级有创操作量提高了，高难度病种有创量提升114%，低难度病种有创量提升85%；每指数劳务同比提升35%，每指数药耗同比下降2%，每指数单价为16285元，同比略有下降，医保有结余。
建立激励机制
多位医生奖励绩效超过十万
怎么通过建立激励机制，鼓励整治疑难危重病人？
首先，上海十院除了正常发放绩效以外，由医务处和财务专门建立加快推进DIP改革提升医生的操作智慧、技术和应用的绩效，以真正把疑难危重、复杂病种的绩效“优绩优酬”体现出来，主要体现在六方面的激励：第一是优势病种深度诊断，第二是操作与治疗类的比例（是否提高），第三是（是否实行）新的治疗模式，第四是同一病种治疗结构丰度（如何），第五是关键疗效指标改善，第六是非影像类诊断治疗比例。
上海十院有具体的计算公式，分别由医务处和财务处牵头，两个部门共同商量，在整体信息化的配套支持下获得相应的数据，对于每一个带组组长和其医疗行为进行一季度一次激励。
上图是上海十院科室CMI进步奖具体的计算方法，通过各个指标进行打分，导向CMI进步，提升收治高难度患者能力和服务水平。
除了正常绩效以外，上海十院还增加DIP运行绩效，奖励给科室。最后会留出一年两千万的资金来支持医生的转型和高质量的发展。
具体到每一组医生，有一些DIP运营绩效得分较高的医生被奖励10万-20万，通过这些奖励，也让这些医生感受到了：
DIP改革，不仅仅是要实施医保支付方式改革，更多的是撬动公立医院的高质量发展和转型，促使医生通过借用公立医院的资源，选择更加复杂的病种进行治疗操作。
上海十院通过两年多的实践，真正体会到了DIP改革对调动公立医院业务的积极性起到非常重要的作用。所以，在这个基础上面，形成了一个相对完善的DIP绩效考核的指导原则。
总结起来，DIP的改革推动了公立医院的高质量发展，能做到医保的精准预算，病种结算方式设计科学化，成本管控模式多元化，医疗行为进一步优化。
“如今，我们的医务人员带有顾虑或者说观望的情绪已经消除了，更多的是积极主动的参与。”秦环龙说，DIP改革基本实现了维护了公立医院的公益性、确保了发展的可持续性以及调动了医务人员的积极性。
来源：医学界智库
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
制版：薛娇
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