“奥密克戎变异株传播力成倍提高，筛查一旦出现差错，漏检造成的代价也将远超以往。”
撰文 | 凌骏
来源 | “医学界”公众号
5月4日，在北京市卫健委召开的疫情防控新闻发布会上，通报了一例核酸采样医护人员感染病例。
感染者617曾于4月27日到感染者328家中采样，4月29日出现咽痛等症状。随后进行了两次抗原检测和一次核酸检测，结果均为阴性，而直到5月3日再次进行核酸检测时才查出阳性结果。
北京市疾控中心副主任庞星火称，疫情分析发现多例感染者出现呼吸道症状后核酸检测仍为阴性的情况。“医学界”则通过查阅发现，感染者551、560、592等都出现类似情况。
这是否意味着作为判定新冠病毒感染的金标准，“核酸检测”面对奥密克戎变异株也开始“失守”？通报发布后，这一现象迅速引发关注。
对此，病毒学专家常荣山告诉“医学界”，根据奥密克戎变异株的特性，确诊者在出现症状的前后几天，鼻、咽内的病毒RNA载量一般已处于较高水平，不太可能“逃脱”核酸检测，推测采样操作不规范，样本不合格，可能是造成上述情况的重要原因之一。
安徽医科大学第二附属医院感染科主任张振华认同上述观点，呼吁除了进一步规范核酸采样操作，还应在核酸检测试剂盒中引入“内参”进行质控。
采样质量与“假阴性”密切相关
所谓“内参”，就是在核酸检测试剂盒中引入一个标志物，检测时根据该标志物的数值来判断采样是否合格。
2020年8月，张振华所在的感染科团队联合安徽阜阳二院、德国杜伊斯堡埃森大学医院发表的一项研究显示，患者核酸采样样本中RPP30的RNA水平，和核酸检测结果存在高水平相关，认为RPP30可作为“内参”标志物。
RPP30的检测数值，简单理解就是可用来反映样本中采集到的人呼吸道上皮细胞数量，以此判断是否采集了足够的样本。
张振华介绍，常规核酸检测结果有两个判断指标，分别是对新冠病毒ORF1ab和N区的检测。“如果两个区域的检测Ct值高于38，则为阴性，反之则为阳性。”
张振华等研究者在对161例新冠患者确诊后的256份咽拭子样本进行分析后发现，ORF1ab和N区检测值高于38的阴性样本，RPP30的检测值也相对较高（意味着样本中上皮细胞数量少）。
还有一位患者，确诊后一个月内进行了10次咽拭子核酸采样，4次阳性，6次阴性间隔出现。而在出现阴性结果时，无一例外，样本采集到的上皮细胞数量都较少。
图说：患者10次核酸采样中ORF1ab区、N区、RPP30对应数值。
研究团队认为，试验说明患者并不是“复阳”，而是由于采样操作不达标而引起的高频率“假阴性”。
“样本质量（RPP30）检测值对结果有直接影响，样本采集质量不佳时容易出现假阴性。”张振华说，“类似情况在社会面核酸排查时同样可能出现。”
“尽管国家颁布了明确的核酸检测操作规范，但由于我国的采样工作量太大，导致实际工作中采样质量参差不齐。”张振华说，“医护人员的年资和经验、所承担的采样工作量，甚至所处的‘疫情时期’不同，都会影响规范的落实。”
图《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行第二版）》
此前也有多篇报道提及，当疫情暴发时，仅经过短期紧急培训，不少年轻医学生便首次出发一线支援核酸检测。而另有多位不同城市的居民对“医学界”表示，当没有本土病例出现时，医疗机构的常规核酸检测标准往往很低，经常是简单在口腔内“一刮了事”。
专家建议核酸检测应采取“分级策略”
2020年的那项研究中，研究人员还初步给出了“内参”RPP30 RT-PCR检测的Ct截值，在咽拭子中为25.53，即只有低于这个数值，咽拭子采样才算合格，阴性结果能明确意味着未感染。
但据张振华介绍，自疫情暴发以来，就陆续有部分专家建议应在核酸检测试剂盒中引入“内参”标志物，但建议始终没能在实践中落实。
主要原因在于两方面，张振华称，由于目前我国大部分企业的核酸检测试剂盒都未引入“内参”标志物，进行优化更改意味着产品要重新研发、审查、获批......对于企业来说是一件‘吃力不讨好’的事，并没有实施的积极性。”
常荣山则告诉“医学界”，部分厂家也有在试剂盒中设有“内参”，但用的一般是在不同类型细胞和组织中稳定表达，且表达量无显著差别的基因，并未使用呼吸道上皮特有的内参基因如“RPP30”，这就难以判断由采样不规范带来的“假阴性”。要改进，意味着厂家要对现有试剂盒进行更新。
“改内参要补充申报，改软件和试剂配方......那些试剂盒已获得批准的厂家大部分都不愿意做。”常荣山说。
此外，用“内参”作为检验样本是否合格的硬性指标，也可能会对我国目前的核酸检测体系造成一定挑战。过去一年多里，返乡、与会、出差，即便身处低风险地区，核酸检测“阴性证明”也经常是公众必要的出入通行证。
但我国总体新冠感染人数较少，意味着常态化下的核酸检测即便有大量样本不合格，也不会出现过多的“假阴性”。相反，一旦使用“内参”，按照目前参差不齐的采样水平，可能会有大量核酸样本需要复核，大量居民被召回重新检测，不仅医护人员费时费力，不少居民也会因“反复折腾”产生一定抵触情绪。
张振华则建议，可以在核酸检测中也采取“分级策略”，即在重点时段、重点区域人员的排查中使用带有“内参”的试剂盒。“‘内参’本身只有在核酸单采时才能发挥准确的质控作用，因此更适用于诸如密接者、风险岗位工作人员等人群筛查，以及感染者是否彻底转阴痊愈的判断上。”
“‘内参’可以是RPP30，也可以是其他标志物。对于重点人群采样，如果样本不合格，需要重复采样以免漏检。”张振华说，相比德尔塔时期，奥密克戎变异株传播力成倍提高，筛查一旦出现差错，漏检造成的代价也将远超以往。
“但同样需要注意的是，引入‘内参’作为质控只是起辅助作用，归根结底是要进一步规范采样操作，提高采集质量。医务人员应严格遵守‘采样操作指南’，否则大量的复核工作反而会造成医疗资源的浪费。”张振华说。
参考文献：
[1]Zhang YF,Wang CT,Han MF,Ye J,Gao Y,Liu ZP,He TF,Li TT,Xu MY,Zhou LP,Zou GZ,Lu MJ,Zhang ZH.Discrimination of False Negative Results in RT-PCR Detection of SARS-CoV-2 RNAs in Clinical Specimens by Using an Internal Reference.Virologica Sinica.https://doi.org/10.1007/s12250-020-00273-8.
来源：医学界
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
往期精彩回顾
肺结节=癌？哪些肺癌患者要做基因检测？专家给答案了！
上海累计感染者超5万人，专家称疫情规模比武汉大
无症状感染者能否居家隔离？专家称不排除可能性
* 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。
点击“阅读原文”，查看更多资讯~
继续阅读
阅读原文
关键词
核酸检测
阴性
患者
试剂盒
结果