必须创造新的利益机制，较好的收入待遇和职业环境，才有可能吸引到新的医务人员参与进来。
撰文 | 田为
来源 | “医学界基层医声”公众号
“我觉得这是改变服务模式的根本性文件。”国家卫健委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任黄二丹说。
他表示，以往的政策文件大多针对医疗机构的建设和发展，针对医疗体系的“上层”，但仅发展医疗机构是远远不够的，“患者在面对医疗这个庞大繁杂的体系时，在用药、医保、价格、转院、医生和医院的选择等多个方面，都需要家庭医生的指导和帮助”。
“未来，家庭医生将提供包括健康管理、社会管理等在内的综合管理，这是一个新的服务模式的转变。”他说。
他给予高度评价的，正是国家卫健委、国家医保局等六部门在3月14日联合发布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》）。业内诸多专家表示，此文件围绕家庭医生签约服务质量提升“放开了很多”。
放开家庭医生个人签约，最长可签3年
在“从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右”的主要目标下，《意见》对家庭医生签约服务的多方面进行了“解绑”。
家庭医生不再局限于基层医疗机构医师、乡村医生、在基层多点执业的全科医生等，在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别），退休临床医师，包括符合条件的二、三级医院医师，都可以加入家庭医生的队伍。
“在医疗机构纷纷实施DRG医保支付方式改革，CMI值等绩效考核之后，内科专科医生的收入会不可避免地变少。政策现在鼓励他们参与家庭医生签约，既是对家庭医生队伍的有力补充，也为这些内科医生指明了新的收入来源。”黄二丹介绍说。
以往，原则上都是以团队服务形式开展家庭医生签约服务，而这次“家庭医生既能以个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务”。
对此，基层医改专家徐毓才告诉“医学界基层医声”，“以前以团队形式提供的家庭医生签约服务，还涉及到团队内部成员金额划分的问题。但有些居民可能只需要监控血压等单一服务就可以了。现在等于是通过资金分配来促进家庭医生服务做得更实一些”。
其次，《意见》还提到加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一；为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4～12周长期处方，到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。
鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。
以往，家庭医生签约服务一直以1年为期，此次《意见》首次提出服务协议有效期可为1-3年，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年、3年有效期的服务协议。
“这其实就是在激励家庭医生和签约人群建立长期、稳定的关系。包括政策里提到的‘鼓励各地探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约对象，签订服务协议’，都对家庭医生的服务能力提出了考验，只有服务做得好，才能长久。”徐毓才说。
此外，《意见》同时鼓励各地按照城市医疗集团、县域医共体建设的网格化布局，引导三级医院采取“包干分片”方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，与辖区基层医疗卫生机构一起组合式签约。
健全激励机制，强调医保结余留用，
引导收入动态调整
在薪酬待遇方面，这次《意见》也有所提及。比如，“明确家庭医生签约服务中基本服务包和个性化服务包的内涵，并相应调整费用结算标准”“医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策”。
“这些内容在2016年发布的国医改办发〔2016〕1号文件，及2018年发布的国卫基层发〔2018〕35号文件中都有涉及，”黄二丹告诉“医学界基层医声”，“但那时县域紧密型医共体还未建立，医保按人头打包预算管理等方式也还没有，所以落地程度不够。”
而根据国家卫健委在新闻发布会上公开的数据，截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个，县域医共体建设在大部分省份已经取得共识，呈现全面推开的趋势。“所以从理论上说，现在推进这项政策落地、推广，时机就较为成熟了。”黄二丹说。
我国家庭医生的签约服务内容可分为2大类：一是包括基本医疗服务、公共卫生服务等在内的，向所有签约居民提供的基础性签约服务内容；二是需要居民付费购买的不同类型的个性化签约服务内容。
根据国医改办发〔2016〕1号等文件，家庭医生团队收取的签约服务费该由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。其中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中支出。
具体标准和分担比例由各地卫健、人社、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
但在实际落地过程中，由于一些地方认为家庭医生签约服务属于基本公卫服务而非医疗服务，导致医保基金支付在家庭医生签约服务中并未完全体现。
而在农村等地区，一是村医人少、青黄不接、能力有限，二是存在人口流动性大等现实问题，导致家庭医生签约后存在无法履约或履约不规范等情况，居民因此不愿意花钱付费。
“比如村医为了拿到政府购买服务的这笔钱，年初和村民签约了，但人家过完年就出门打工了。或者村医日常进村入户的时候，恰好村民出门了或者下田干农活了，没找到人，填表应付一下也是常事。”一位指导村医进行家庭医生签约服务的县级医院医生说。
种种原因导致家庭医生收入低，基层医疗人才荒现象存在已久。必须创造新的利益机制，较好的收入待遇和职业环境，才有可能吸引到新的医务人员参与进来。但关键在于，这笔钱谁来出？
“不管是让患者及其家庭承担，还是完全由医保承担，其实都在暗地里鼓励家庭医生提供更多更贵的服务。但这违背了政策设定的初衷，家庭医生作为健康守门人、分级诊疗中的重要一环，其任务应当是帮助患者花最少的钱，达到最好的医疗效果。”黄二丹说。
“我们希望看到的是，在新的运行机制下，家庭医生能够超越医疗服务项目和定价，站在患者角度提供健康服务。实现从‘多劳多得’向‘优劳多得’转变。”
因此，家庭医生通过合理的健康管理，帮助签约家庭降低产生的医疗费用，由此在医共体内形成的医保结余，成为家庭医生的激励来源，才是符合政策设定逻辑和利益导向的激励模式。
他还提到，这也能解决家庭医生在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务之外，按照签约服务全方位全过程的要求，而提供的健康干预、评估、管理、协调转诊、康复指导等服务过程中，付出的劳务成本如何在价值上得以体现的问题。
“把患者当年产生的医保结余对家庭医生进行激励的空间是有限的，不可能年年都有结余，这时候就可以通过回溯家庭医生的工作内容，将一些没有医疗服务项目收费，但家庭医生又切实付出劳动的服务，放进家医提供的医疗服务包里，并适当调整价格，形成动态调整。”他说。
总而言之，通过鼓励服务模式创新，增加基层的健康管理服务能力，真正促进强基层，激励家庭医生主动上门，有针对性地开展健康干预，是《意见》的出台初衷。
来源：医学界基层医声
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
制版：薛娇
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