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明智选择

Choosing Wisely
“明智选择”是美国内科资格审查委员会
（The American Board of Internal Medicine, ABIM）
2012年发起的一项跨专业运动，目的是找出各个专业，对于患者尤其是无症状患者没有必要甚至可能是有害的检测、操作或治疗清单，通常每个专业列出了5项或10项被过度使用的检查或治疗。

迄今为止，有超过70个专业学会，100万的临床医生参与了“明智选择”运动。每年这些专业学会会审查和更新清单，确保其反映最佳临床证据。
我们之前翻译的美国儿科学会的部分明智选择的清单，很多读者说文章很好可是太晦涩难懂了，所以我们挑选了在中国更普遍的9项检查和治疗误区，做了这个通俗版。
喜欢原汁原味的读者可以看看翻译版。👉拒绝过度医疗，如何“明智选择”——儿科篇
No.1
抗生素不应用于病毒性呼吸道疾病
（鼻窦炎，咽炎，支气管炎和细支气管炎）
“扁桃体都化脓了，要用抗生素，最好是输液！”
“宝宝都咳出支气管炎了，怎么不早点来？赶紧用抗生素！”
“孩子流脓鼻涕了，这是细菌感染，需要吃抗生素！”
你有没有听到过这样的话？孩子出现了上面的情况，是不是一定要用抗生素呢？
其实扁桃体“化脓”，不一定是细菌感染（👉孩子扁桃体化脓，一定要用抗生素吗？）；支气管炎最常见的病因仍然是病毒感染；脓鼻涕不代表孩子就有细菌感染。
使用了抗生素的孩子，绝大部分是因为呼吸道感染。但是，据估计有50％的儿童呼吸道感染抗生素处方是不必要的。使用抗生素治疗病毒性呼吸道疾病不仅增加了花费，还增加了出现药物不良反应的几率。
美国儿科学会建议，对于以鼻塞，咳嗽或咽痛为主要表现的上呼吸道感染，除非满足细菌性鼻窦炎（👉鼻涕咳嗽老不好，要警惕鼻窦炎）或A组链球菌性咽炎的诊断标准，否则不应该使用抗生素，因为这些感染是由病毒引起的。
No.2
幼儿的呼吸道疾病不应处方、推荐
或使用咳嗽和感冒药。
“孩子感冒了，赶紧吃感冒药，别拖久了加重了！”
“早吃药早点好！”
“宝宝咳嗽了，赶紧吃点咳嗽药，别咳成了肺炎！”
以上这些是流传很广的错误观点。
感冒药既不能让感冒好得快一点，也不能预防感冒加重，就是连缓解鼻塞流鼻涕等感冒症状的作用也挺弱的。
并且感冒药、咳嗽药可能会产生严重的副作用。

感冒药和咳嗽药通常是复合制剂，里面有很多成分，如果同时吃几种药，或者同时还要吃退热药，会增加药物意外服用过量的风险👇。
为什么不建议6岁以下的孩子口服感冒和止咳药？
No.3
在轻微头部损伤的评估，不要立即进行
计算机断层扫描（CT检查）。
应使用临床观察和儿科急诊护理应用研究网络（PECARN）
标准评估是否需要显示影像学检查。
活泼好动的孩子有时候难免会磕磕碰碰，可是如果撞到了头，家长会特别担心：
“会不会撞伤大脑？”

“会不会影响智力？”
赶紧带孩子去急诊，医生可能会建议做一个头部CT，该不该做呢？不做的话，担心没有及时发现大脑的损伤；做的话，又担心CT的辐射。
因为头部受伤看急诊的儿童中，大约有50％做了头部CT扫描，可能其中许多是不必要的。因为儿童的脑组织对电离辐射更敏感，我们不希望孩子有不必要的X射线暴露。
对于轻微头部损伤的儿童先进行临床观察（根据PECARN标准评估）再判断是不是需要做CT是一种有效的方法。在下面的文章中，你可以看到如何观察和评估的方法👇。
孩子不慎从床上跌落该怎么办？
No.4
对于单纯性高热惊厥的儿童，
不需要神经影像学检查（CT，MRI）。
医生都知道，发烧抽搐（热性惊厥）往往是“纸老虎”，看起来吓人，但是对于孩子并没有伤害。第一次出现发烧抽搐的孩子需要看医生评估，因为有一些严重的疾病也可以表现为发烧抽搐。
但是，孩子是不是都需要做一下头部CT或者MRI来看看大脑的情况呢？如果医生评估孩子只是单纯性热性惊厥（真的只是“纸老虎”），做头部CT、脑MRI和颅骨照片对于诊断和治疗并没有帮助。
MRI费用昂贵，并且孩子需要镇静；头部CT有X射线暴露，我们需要尽量避免不必要的这些检查👇。
辟谣：退烧药能预防热性惊厥？| 详解热性惊厥的四个常见误区
No.5
未事先分析病史，不要进行食物过敏筛查。
“我宝宝检查发现鸡蛋过敏，可是他吃鸡蛋没有什么不舒服，他到底能不能吃鸡蛋呢？”
如果宝宝做的是食物特异性IgG的检查（常被称为食物不耐受检查），这个检查的结果和过敏并没有关系，可以直接忽视。
验血检查显示“食物不耐受”，宝宝需要忌口吗？
如果宝宝做的是食物特异性IgE的检查，也确实吃鸡蛋没有出现过敏的表现，这种情况叫做“致敏”，而不是“过敏”。
致敏的情况很常见，例如大约8％的人花生过敏测试阳性，但只有大约1％的人吃花生出现过敏表现，是真正的过敏。致敏的人是可以正常吃致敏食物的。
所以，当孩子出现疑似食物过敏症状时，医生需要仔细地根据病史选择检查项目👇。
怀疑宝宝食物过敏，查个过敏原就行了吗？
No.6
在其他方面健康的儿童，包括
超重或肥胖的儿童，
避免常规检查维生素D浓度。
"虽然孩子每天都补充了维生素D，可是会不会宝宝吸收不好，补了也会缺呢？会不会宝宝长太快，需要量增加也会缺呢？"
研究发现，每天补充400IU维生素D，持续12个月，97%的婴儿的维生素D水平是在正常范围内的。因此，2016版《营养性佝偻病防治全球共识》中，并不建议给健康儿童常规进行维生素D水平的检查。因为补充了维生素D还是缺乏的情况非常少见。
并且25-羟维生素D浓度（反映维生素D的合成和摄入量）的检查方法多种多样，如何划分缺乏的界值也不够明确，普遍筛查维生素D，可能会过度诊断维生素D缺乏，弊大于利。美国儿科学会关于优化儿童和青少年骨骼健康的报告建议只有临床怀疑佝偻病，或者有反复出现轻微外伤导致骨折的患者需要筛查维生素D缺乏。
研究显示超重或肥胖的儿童有更大的可能性存在血清维生素D含量低。但是如果评估发现一个肥胖儿童饮食摄入的维生素D不足，应建议补充维生素D，这比筛查和监测25 -羟维生素D更经济划算。
No.7
如果婴儿没有高风险因素，
而且髋关节手法检查一直正常，
不建议常规进行髋关节超声。
是不是所有的宝宝都做一下髋关节B超，查查有没有发育性髋关节脱位会更保险呢？
美国儿科学会不建议这样做，因为髋关节发育不良/脱位相对罕见，每千名新生儿中大约只有7个宝宝患病，检查的阳性率太低了。并且，这个检查存在显著的假阳性率（也就是正常的孩子被认为是有问题），导致没有髋关节问题的婴儿也接受了治疗。
如果当新生儿没有高风险因素，而且髋关节手法检查始终正常，不建议用髋关节超声排查髋关节发育不良/脱位。
但如果宝宝有高危因素（孕晚期臀位；有髋关节发育不良/脱位家族史；打“蜡烛包”；家长或医生怀疑），即使髋关节手法检查是正常的，也建议做髋关节的影像学检查，如髋关节B超或X光片。
No.8
小于8岁的单纯足内旋（“内八字脚”）
孩子不需要X光片检查，
也不需要矫形器或手术治疗。
"孩子走路越来越稳了，可是怎么有点‘内八’呢？长大以后还是这样可多难看！要不要看医生检查一下？要不要带矫形器治疗一下？"
单纯的内八（足内旋）通常是生理性的，通常是骨骼成熟过程中的正常表现。原因可能是脚掌向内弯（跖内收），小腿向内旋（胫骨内旋），或者大腿向内旋（股骨前倾），一般会随着成长而逐渐改善。
如果孩子还不到7-8岁，没有因为内八总摔跤，两边也基本上是对称的，只需定期体检时确认孩子的步态在逐渐改善就可以了。不需要X光检查,也不需要做物理疗法，或者戴矫形器，因为这些治疗不会促进内八的恢复👇。
孩子的脚为何“内八”或“外八”？儿科医生告诉你答案
No.9
不要给症状轻微或无症状扁平足的儿童
使用矫形器或鞋垫。
几乎所有5岁以内的宝宝都是扁平足，这种正常的扁平足有一个特点，就是有弹性、可以变化的。在孩子躺着的时候还是可以看到小小足弓的，如果孩子踮起脚尖，足弓就更明显了，但是站起来的时候小小的足弓就被体重给压得看不到了。
孩子的足弓在5岁之后逐渐成型，7-12岁是孩子脚变长变宽的高峰期，也是足弓发展的高峰期，到15-16岁时，足部发育才基本完成，这时95%的孩子的脚能够发展出正常的足弓。
大约5%的人会有扁平足，这是非常常见的生理变异。很多有扁平足的人也能参加体育运动，包括足球、篮球等竞技运动，而没有疼痛或者其他症状。
如果孩子踮脚站的时候能够看到足弓，通常观察就可以了，使用定制矫形装置或鞋垫，并不能够促进足弓的发育，不建议使用。
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如何避免我被过度医疗？
我们之前发「明智选择」的文章时，点赞最多的一条评论是 “我国绝大部分小孩是在过度治疗中成长”，有人感概过度医疗的一个原因是家长焦虑，家长焦虑→医患关系紧张→医生谨慎。是不是我们在这种医疗环境下，真的无能为力呢
？

如果你只是一个普通家长和患者，没有太多医学知识，你也有办法用循证医学来帮助自己为孩子明智地选择。
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写在最后
我有时候感慨，平时接诊的科学认知很高的家长们对我是一种“倒逼式”激励，在他们的“督促“下，我时常审视自己的诊疗习惯和思维定式是不是够有证据、够规范。
我相信有很多医生也和我一样，有这样的压力，我已经看到越来越多的医生走在了循证医学这条路上，用循证而不是过度的检查和治疗来保持审慎，减少医疗上的遗漏。
所以，认真看到了文章结尾的你实际上也在为我们医疗环境的改善、医学的进步做了一份贡献呢
！
参考文献：
1. 美国儿科学会：医生和患者应该质疑的10项检查和治疗http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics/
2. 美国儿科学会内分泌分会：医生和患者应该质疑的5项检查和治疗
http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-endocrinology/
3.美国儿科学会-北美骨科和小儿骨科分会：医生和患者应该质疑的5项检查或治疗
http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-orthopaedics-and-the-pediatric-orthopaedic-society-of-north-america/
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