上期回顾与简介
上期文章我们介绍了ADA最新发布的《用于牙髓或者根尖周相关的牙齿疼痛和口内肿胀的抗生素使用的循证临床实践指南》（《Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling》），该指南提出了5个临床建议和2项良好实践声明。文章回顾请参见：《口腔科抗生素使用的循证临床指南（一）》。
本期我们将介绍在DCDT【definitive, conservative (tooth-preserving) dental treatment，也即：明确保守的口腔治疗，包括：开髓术、牙髓切除术、非手术性根管治疗、或脓肿切开引流术。】可以立即进行和不可立即进行的情况下，ADA建议口腔医师采取的临床路径。
临床路径一（DCDT不可立即进行时）
图1
图1. 对于具有免疫能力的成年患者，若其因为牙髓或根尖周问题寻求诊疗，在DCDT不可立即进行时的临床路径。
∗：DCDT包括：开髓术、牙髓切除术、非手术性根管治疗、或脓肿切开引流术。只有具有资质或是经过专科培训的医师可以进行这样的诊疗。
†：对于牙髓坏死和有症状的根尖周炎的成年患者，临床医师应建议其在情况恶化（病情变得更加严重）、或者无法在1-2天内得到DCDT的诊疗时，及时致电医师反馈该情况。
‡：对于牙髓坏死和有症状的根尖周炎的成年患者，如果DCDT不可立即进行，可以考虑开具延期抗生素处方。牙医应告知患者，如果他们的症状恶化并且出现肿胀或有化脓性物质形成，应使用延期处方。美国疾病控制与预防中心（CDC）对于延期处方的定义是：该处方用于那些通常情况下无需治疗即可自愈，但如果情况不改善可从抗生素中获益的患者。
（编者注：在国内一般没有延期处方，作为临床医师，我们可以考虑电话回访患者、请患者复诊、或是请患者致电医师，在必要时请患者回到医师处开具处方。）
§：临床医师应在3天内重新评估患者（例如：患者复诊、或是致电回访）。牙医应指导患者在症状缓解后24小时停用抗生素，无论3天后是否重新评估。
：尽管专家组建议将阿莫西林和青霉素都作为一线治疗药物，但与青霉素相比，阿莫西林更可取，因为它对各种革兰氏阴性厌氧菌更有效，并且胃肠道不良反应的发生率较低。
＃：阿奇霉素的细菌耐药率高于其他抗生素，而克林霉素即使单次给药也会大大增加艰难梭菌感染的风险。由于担心抗生素耐药性，应指导接受阿奇霉素治疗的患者密切监测其症状，如果在治疗期间感染恶化，请致电牙医或全科医师。同时，美国食品药品监督管理局（FDA）曾对克林霉素发布黑框警告，因为艰难梭菌的感染可能致命。医师应指导患者，若其出现发烧、腹部绞痛或每天腹泻≥3次的情况，应致电医师。如果患者当前正在使用的抗生素的抗菌谱与目标感染菌一致，则无需给他开具其它抗生素。如果患者当前正在使用的抗生素无法针对目标感染菌，在考虑潜在的禁忌症的情况下，仍可以开具应使用的抗生素。如果在患者寻求治疗之前就已开始使用与推荐的抗菌谱一致的抗生素，则可以继续使用该抗生素。与使用任何抗生素一样，应告知患者可能提示抗生素效能欠佳的症状和药物不良事件。
临床路径二（DCDT可以立即进行时）
图2
图2：对于具有免疫能力的成年患者，若其因为牙髓或根尖周问题寻求诊疗，在DCDT可以立即进行时的临床路径。
∗：DCDT包括：开髓术、牙髓切除术、非手术性根管治疗、或脓肿切开引流术。只有具有资质或是经过专科培训的医师可以进行这样的诊疗。
†：临床医师应在3天内重新评估患者（例如：患者复诊、或是致电回访）。牙医应指导患者在症状缓解后24小时停用抗生素，无论3天后是否重新评估。
‡：尽管专家组建议将阿莫西林和青霉素都作为一线治疗药物，但与青霉素相比，阿莫西林更可取，因为它对各种革兰氏阴性厌氧菌更有效，并且胃肠道不良反应的发生率较低。
§：阿奇霉素的细菌耐药率高于其他抗生素，而克林霉素即使单次给药也会大大增加艰难梭菌感染的风险。由于担心抗生素耐药性，应指导接受阿奇霉素治疗的患者密切监测其症状，如果在治疗期间感染恶化，请致电牙医或全科医师。同时，美国食品药品监督管理局（FDA）曾对克林霉素发布黑框警告，因为艰难梭菌的感染可能致命。医师应指导患者，若其出现发烧、腹部绞痛或每天腹泻≥3次的情况，应致电医师。如果患者当前正在使用的抗生素的抗菌谱与目标感染菌一致，则无需给他开具其它抗生素。如果患者当前正在使用的抗生素无法针对目标感染菌，在考虑潜在的禁忌症的情况下，仍可以开具应使用的抗生素。如果在患者寻求治疗之前就已开始使用与推荐的抗菌谱一致的抗生素，则可以继续使用该抗生素。与使用任何抗生素一样，应告知患者可能提示抗生素效能欠佳的症状和药物不良事件。
结  论
ADA专家组建议在DCDT无法立即进行的情况下，对于具有免疫能力（患者的身体具有能够对感染发起适当免疫反应的能力）的成年患者，如果该患者是牙髓坏死和局部急性根尖脓肿，可以开具抗生素。但该建议仅适用于发生全身性感染风险高且患者可能无法立即获得诊疗的情况。
专家组建议，在DCDT可以立即进行的情况下，对于具有免疫能力的成年患者，如果该患者是有症状的不可复性牙髓炎（伴随或是不伴随有症状的根尖周炎）、牙髓坏死和有症状的根尖周炎、牙髓坏死和局部急性根尖脓肿时，不建议开具抗生素。因为使用抗生素的可能益处微不足道，但具有很大的潜在危害。
编 译：小 怡
原文来源：ADA
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