简  介
抗生素的滥用在各国都是临床痛点问题。在口腔科，疼痛和肿胀是非常常见的主诉临床症状，许多口腔医师都会采用开具抗生素的方式来缓解疼痛和肿胀。
在美国，2017-2019年的报告表明，牙科抗生素的处方中，有30-85%的处方是“未达标或者无指征的”。基于此，美国牙科协会（ADA）召集专家组编纂了《用于牙髓或者根尖周相关的牙齿疼痛和口内肿胀的抗生素使用的循证临床实践指南》（《Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling》），并于2019年11月发布。
该指南的研究来源于如下数据库（MEDLINE, Embase, the Cochrane Library, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）。指南作者们搜寻了关于抗生素使用的利弊的相关研究，同时采用GRADE法评估科学证据的推荐强度，最终制定出该指南。
指南中提出5个临床建议和2项良好实践声明，每项都是针对具体的临床情况，包括在能够进行“明确保守的口腔治疗”（DCDT），和不能进行DCDT的情况下。由于使用抗生素的可能益处微不足道，但具有很大的潜在危害，因此专家组建议在大多数临床情况下都不要使用抗生素，无论DCDT是否可用。专家组建议仅在存在全身性感染时才使用针对目标条件的抗生素，并且在所有情况下都应优先考虑立即进行“明确保守的口腔治疗”（DCDT）。
临床问题及对应
的5个临床建议
不能立即进行：开髓术、牙髓切除术、非手术性根管治疗、或脓肿切开引流术时（并非同一次就诊）。
1. 对于有免疫功能的成人*，如果该患者是有症状的不可逆性牙髓炎 † 伴或不伴有症状的根尖周炎 ‡，我们是否应建议患者口服抗生素来改善健康状况？
建议1：对于有症状的不可逆性牙髓炎伴或不伴有症状的根尖周炎，专家组不建议牙医开具口服抗生素（强烈推荐，低确定性）。临床医生应在为患者提供临时监护的同时，将患者转诊进行”明确保守的口腔治疗“（DCDT）‡‡ 。
2. 对于有免疫功能的成人，如果该患者是牙髓坏死和有症状的根尖周炎、或局部急性根尖脓肿**，我们是否应建议患者使用口服全身性抗生素来改善健康状况？
建议2A：对于牙髓坏死和有症状的根尖周炎的患者，专家组不建议牙医开具口服全身抗生素（特定条件下推荐，确定性很低）。临床医生应在为患者提供临时监护的同时，将患者转诊进行”明确保守的口腔治疗“（DCDT）。如果DCDT不可行，则应采用延迟口服阿莫西林（500毫克，每天3次，每次3-7天）、或口服盘尼西林V（500毫克，每天4次，每次3-7天）的方式。
建议2B：对于牙髓坏死和局部急性根尖脓肿的患者，专家组建议牙医开口服阿莫西林（500毫克，每天3次，每次3-7天）或盘尼西林V（500毫克，每天4次，每天3-7天）（特定条件下推荐，不确定性非常低）。临床医生还应提供紧急转诊，因为不应延迟DCDT。
可以立即进行：开髓术、牙髓切除术、非手术性根管治疗、或脓肿切开引流术时（同一次就诊）。
3. 对于有免疫功能的成人，如果该患者是牙髓坏死和有症状的根尖周炎、或局部急性根尖脓肿，我们是否应建议患者使用口服全身性抗生素作为DCDT的辅助手段，以改善健康状况？
建议3：对于牙髓坏死和有症状的根尖周炎、或局部急性根尖脓肿，专家组不建议牙医开具口服全身性抗生素作为DCDT的辅助药物（强烈推荐，确定性很低）。
4. 对于有免疫功能的成人，如果该患者是有症状的不可逆性牙髓炎伴/不伴有症状的根尖周炎，我们是否建议使用口服全身性抗生素作为DCDT的辅助治疗，以改善健康状况？
建议4：对于有症状的不可逆性牙髓炎伴/不伴有症状的根尖周炎，专家组不建议牙医开具口服全身性抗生素作为DCDT的辅助治疗（特定条件下推荐，确定性很低）。
2项
良好实践声明
对于伴有全身症状的牙髓坏死和急性根尖脓肿 †† 的患者（有免疫力的成人），专家组建议牙医给患者开具口服阿莫西林（500毫克，每天3次，每次3-7天）或盘尼西林V（500毫克，每天4次，每天3-7天）。临床医生也应提供紧急转诊，因为不应延迟DCDT。如果患者临床状况变差、或考虑可能存在深部间隙感染、或者直接威胁生命，应转诊患者进行紧急评估。
对于伴有全身症状的牙髓坏死和急性根尖周脓肿的患者（有免疫力的成人），专家组建议牙医在给患者开具口服阿莫西林（500毫克，每天3次，每次3-7天）或口服盘尼西林V（500毫克，每天4次，每次3-7天）的同时，进行紧急DCDT。如果患者临床状况变差、或考虑可能存在深部间隙感染、或者直接威胁生命，应转诊患者进行紧急评估。
注：
* 有免疫功能是指，身体具有能够对感染发起适当免疫反应的能力。
† 有症状的不可逆性牙髓炎的特征，是自发性疼痛，由于牙髓的炎症已经无法痊愈，可能伴有体温变化。
‡ 有症状的根尖周炎的特征，是咬物痛、叩痛、按压痛、影像学检查可以是有或者没有根尖周的影像学改变、无肿胀。
‡‡ DCDT，也即”明确保守的口腔治疗“，指的是开髓术、牙髓切除术、非手术性根管治疗、或脓肿切开引流术。拔牙不在本指南的适用范围内。
** 局部急性根尖脓肿的特征，是伴或者不伴有咬物痛的自发性疼痛、叩痛、按压痛、形成脓性物质、局部肿胀，并且没有颌面部间隙感染或局部淋巴结受累、发烧或不适（疲劳、乏力）的迹象 。
†† 伴有全身症状的急性根尖周脓肿的特征，是牙髓坏死且有自发性疼痛，伴或不伴有咬物痛、叩痛、按压痛，形成脓性物质，肿胀，有颌面部间隙感染或局部淋巴结受累，发烧或不适。
在需要的情况下
应如何合理使用抗生素？
尽管专家组建议将阿莫西林和青霉素都作为一线治疗药物，但与青霉素相比，阿莫西林更可取，因为它对各种革兰氏阴性厌氧菌更有效，并且其胃肠道副作用的发生率较低。
对于有青霉素过敏史，但对青霉素、氨苄西林或阿莫西林无过敏反应，无血管性水肿或荨麻疹病史的患者，专家组建议牙医给患者开具口服头孢氨苄（500毫克，每天4次，3-7天）。
对于有青霉素过敏史，对青霉素、氨苄青霉素或阿莫西林有过敏反应，有血管水肿或荨麻疹病史的患者，专家组建议牙医给患者开具口服阿奇霉素（第1天服用500毫克，然后在接下来的4天每天服用250毫克）或口服克林霉素（300毫克，每天4次，3-7天）。
阿奇霉素的细菌耐药率高于其他抗生素，克林霉素即使只是服用1次也会增加艰难梭菌感染的风险。由于担心抗生素耐药性，应指导接受阿奇霉素的患者密切监测其症状，如果在治疗期间感染恶化，应联系牙医或全科医师。
对于开具了抗生素的患者，临床医生应在3天之内重新评估患者（例如，面诊或电话回访）。牙医应指导患者在症状消失后24小时内停用抗生素，不论3天后是否重新评估。
编 译：小 怡
原文来源：ADA
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