做了支架后用什么药？基因检测能花更少的钱，用更安全的药

对于发生过心梗的人来说，支架是个十分熟悉的名词。

心肌梗死或急性冠脉综合征的患者在心脏病发作时，会导致心脏衰竭或猝死。幸好，大部分患者可以使用经皮冠脉术（percutaneous coronary intervention，简称PCI，也叫做支架植入术）恢复血供。简单来说，就是当心脏血管太窄供血不足时，用个架子撑起来。

做完支架就治好了吗？不是这样！

心肌缺血一定时间后再恢复血供，往往会出现损伤范围扩大，导致患者后续心衰风险增高。因此，所有PCI手术的患者在术后仍需服用抗血小板药物维持治疗。

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放支架后还要吃什么药？

阿司匹林和氯吡格雷是PCI术后最常用的两种抗凝血药物。其中氯吡格雷是非常强效的血小板抑制剂，并且没有阿司匹林的胃肠道副作用，因此是目前世界范围内广泛应用的抗血小板药物。

然而，氯吡格雷也有其弊端。有部分患者服用氯吡格雷后仍会发生冠脉血栓事件,此种现象被称为氯吡格雷抵抗。

原来，氯吡格雷进入人体后需要通过人体内一种名为CYP2C19的酶激活才具有活性效应。然而，并不是每个人都有CYP2C19酶！这就是个体化差异。

有研究表明，人群中有超过30%的人缺乏CYP2C19基因表达，也就没有CYP2C19的酶活性。这些人使用氯吡格雷无效，吃药也相当于没吃药。针对这类人群，一般建议使用普卡格雷或替卡格雷进行替代治疗，虽然这两种药物不受基因的限制，但是他们的价格更加昂贵，是氯吡格雷价格的36倍。

由于经济因素，大多数患者在未检测CYP2C19基因的情况下，采用氯吡格雷进行治疗。这就导致了部分患者不能从氯吡格雷治疗中获益，并极大增加了出血和心衰的风险。

那么到底哪些人群缺乏CYP2C19基因的表达，哪些人群需要使用更昂贵的药物呢？做一个基因检测可以说明问题，当然基因检测本身也有额外成本。对于支架术后患者，做基因检测有多大必要？

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基因检测，值得嘛？

美国伯明翰大学旗下的研究所UAB小组在《药物基因组学杂志》上刊登了一篇文章，探讨了通过基因型检测指导急性冠状动脉综合征的患者在PCI术后抗血小板用药的成本效益。这项研究是第一个使用真实临床数据的成本效益研究，为心脏病患者提供最佳的药物治疗方案。

这项研究主要进行三种治疗策略的比较：1.所有患者都服用氯吡格雷；2.所有患者都服用替卡格雷；3.通过基因检测指导患者用药，只有缺乏CYP2C19表达的人才用替卡格雷。

主要研究者Nita Limdi博士

对这三类患者在支架植入后一年内心脏病发作和支架血栓发生率、患者所付出的医疗费用，如入院、手术、药物治疗、临床检查和基因检测等全面的分析，形成了成本获益曲线。。

纵坐标为成本效益，横坐标为患者对药物支付的意愿。蓝色为基因检测策略、绿色为替卡格雷策略、红色为氯吡格雷策略。基因检测值不值？真是一目了然。

结果表明：方案三根据基因型来选择抗血小板药物，对患者而言，既可以降低重大心血管不良事件风险，又更加省钱，是最佳的治疗方案。

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心血管领域也要精准医疗

大多数医学治疗都是针对“普通患者”而设计的，它是一种千篇一律的方法，对某些患者可成功，但对其他患者却不成功。这样的一刀切注定会让一部分人要么浪费钱，要么遭遇更大的健康风险。

精准医学，是一种新兴的疾病治疗和预防方法，它考虑到每个人在基因，环境和生活方式方面的个体差异，更精准地选择适合个人特点的治疗方法。

近年来，精准医学取得了极大的进展，尤其是肿瘤与遗传病治疗。许多生物公司相继推出了通过唾液采样，检测相关遗传疾病风险的医疗服务。医生和研究人员可以通过测序技术，了解患者遗传变异表型，有助于选择能够提高生存几率并减少不良影响的治疗方法。

然而精准医学的首要步骤是通过测序、数据分析等评估病人，这些费用会相应的增加患者的经济负担，导致精准医学难以实现。

精准医学也不仅仅是基因检测。以心血管疾病为例，走进诊室的患者是千人前面。除了遗传因素，他们的健康状态、生活方式、环境因素等都会影响疾病的进展。老龄心血管病患者，自身合并症较多、抵抗力差，往往会加重病情，而一些年轻的患者往往预后效果较好，医生在诊疗过程中需全面考虑各种因素才能确定适合的治疗方案；

现今精准医学的必要性和迫切性已经得到医疗界和各国的广泛重视，随着各项配套技术的日趋完善，我们期待精准医学将在未来更多的应用到人们医疗生活中。

编辑：L10

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