《长期医疗险调费通知》解读：想说“终身保证续保”不容易！

本文是「精算视觉」的 第337篇 原创文章

导读：三个层面，分析“终身保证续保”当前阶段的不可行性。

长久以来，消费者们购买医疗险最大的纠结与忧虑，就是不知道某个医疗险产品能否一直以合理的价格买下去。

毕竟，很多人之所以早早就开始考虑购买医疗险，并且愿意一年又一年地续下去，并不是想着我们今天就要用这份医疗险摊回多少钱，而是为了给老年身体变差的自己留一份医疗险的“入场券”。

不过，现阶段咱们国家的医疗险，不管是长期的，还是短期的，条款上都存在这样那样的“瑕疵”，让我们没法吃下“保证续保”这颗定心丸。

为了解决这个问题，最近银保监会频频发文，开始规范医疗险的“续保问题”，我在这里给大家简单地梳理一下：

去年11月12日
，银保监会发布
新版《健康保险管理办法》
，对健康险的开发、定价、管理、服务等进行了多方面的修订，明确长期医疗保险的费率可调，鼓励保险公司发展长期医疗险。

1月8日，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》，对一年期以内的短期健康险产品的设计、续保、停售、理赔等方面进行了规范，明确不得“保证续保”、不得随意停售、不得无理拒赔等。
4月2日，银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，明确了长期医疗险的续保要求以及费率调整的具体细节，并对产品信息披露、条款设计等做出了具体要求。

今天的文章，我们就来详细解读一下4月2日银保监会最新发布的《长期医疗险调费通知》的主要内容。

我们还会从医疗险定价的角度来讨论一下，为什么在当前阶段，“终身保证续保”的长期医疗险大概率不会出现。

《长期医疗险调费通知》的出台目的

自从2019年底银保监会正式发布新版《健康保险管理办法》的那一刻起，银保监会想要在行业中主推“长期医疗险”的声音就不绝于耳。

没错，新版《健康保险管理办法》的最大变化之一，就是明确了带有“保证续保”条款的长期医疗险是可以在后期进行费率调整的。

这个规定的放宽，实际上已经打破了过往中国医疗险无法做到“长期保证续保”的束缚——只要保险公司明确了后续费率调整的规则，并且承诺可以一直给被保险人续保，那么开发十几年保证续保、甚至是终身保证续保的医疗险，从理论上来说都已经变成了可能。

不过，2月份的时候，百年人寿开发了一款“15年保证续保”的百万医疗险，仍旧在上线前一天被监管部门叫停了。（详见《“还未上架，就被下架”的15年期百万医疗险》）

为什么呢？

是因为，在当时那个时点，监管部门并没有对长期医疗险在费率调整方面做出过任何明确、细致的规定。

请注意看《健康保险管理办法》第二十条中写的：

第二十条 保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。
长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。
http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=853579

因此，有关于调费的监管规定还没出台，监管部门自然不会轻易放行任何一个想要提前“偷跑”的产品。

而这次《长期医疗险调费通知》的发布，就是对《健康保险管理办法》第二十条中的“长期医疗保险产品费率调整应当……并符合有关监管规定”进行呼应。

也就是说，监管部门已经对长期医疗险的调费方法进行了明确，也意味着监管部门即将开始对“可调费的长期医疗险产品”进行放行了。

有关于调费方法的规定

银保监会本次发布的《长期医疗险调费通知》，有关于调费方法的规定主要集中于第三、第四和第七条中。

三、长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整。首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年。

保险公司可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度，但分组方式应当与产品定价政策保持一致，且不得超过产品条款约定的费率调整上限。保险公司不得因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

解读：“产品上市首3年不得调费”是为了防止某些保险公司在产品上市时采用一个很低的价格去抢占市场，随后立即就大幅加费；“调费间隔不得短于1年”则是为了防止公司过于频繁地调费。

保险公司在给产品定价的时候，会按照不同的维度将被保险人群“切分”为不同的组别（这里的维度可以包含年龄、性别、是否吸烟等），对每个组别的人确定不同的定价。长期医疗险在调费的时候，也需要按照定价时确定的组别进行费率调整，但是不可以单独针对某被保险人进行调费，即保险公司无法因为某被保险人的身体状况变差而在调费时有差异化的对待。

同样值得指出的是，这里提到的“费率调整上限”是保险公司自行在条款中设定的，这个调费上限不仅仅要应用于产品整体的调费，还要应用于每个定价组别的调费。

四、费率可调的长期医疗保险产品条款应当符合下列要求：

（一）条款首要位置以比正文至少大一号的黑体字说明该产品为费率可调的长期医疗保险产品，在保险期间或保证续保期内费率可能调整。

（二）条款中应当对费率调整的相关情况进行详细说明，包括但不限于：

1. 费率调整的具体触发条件，包括具体指标和调整标准；

2. 首次费率调整的时间以及后续费率调整的最短时间间隔；

3. 每次费率调整的上限；

4. 每次费率调整的流程，包括公示方式、公示期间等；

5. 公司向投保人告知费率调整事项的时间、方式，以及投保人对于费率调整的权利、义务。

解读：第四条中提到的这5点调费详细说明，监管并没有给出统一模板，而是让保险公司自行确定，因此未来长期医疗险产品的对比，续保和调费相关的维度也将变得极为重要，而且会成为消费者选择长期医疗险产品的一个重要指标。

在这5点当中，第2点“首次费率调整的时间以及后续费率调整的最短时间间隔”与第3点“每次费率调整的上限”是影响未来调费最为关键的指标。

如果大家对于上面5点调费要求没有概念，可以参考一下“百年医惠保（尊享版）”保单条款中对于调费的具体说明：

七、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的，当年度不得对该产品上浮费率：

（一）上一年度该产品赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上；

（二）上一年度该产品发生群访群诉纠纷；

（三）银保监会要求不得上浮费率的其他情形。

其中，赔付率=（长期医疗保险产品年度赔款金额+年末未决赔款准备金-年初未决赔款准备金）÷（长期医疗保险产品年度保费收入+年初未到期责任准备金-年末未到期责任准备金），此处责任准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。

行业平均赔付率由中国保险行业协会定期制作并发布。

解读：第七条通过赔付率的要求，限定了保险公司在什么情况下才可以进行调费。

这里的赔付率是综合赔付率的概念，相当于“已发生赔款支出”与“已赚保费”的比率。举个例子来说，如果某产品的赔付率高于100%，就相当于公司在不考虑费用支出的情况下就已经亏损了。

可以看到，监管部门对长期医疗险的调费监管，是参照“行业同类产品平均赔付率”和“85%的赔付红线”来判定的。

满足“上一年度该产品赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上”这一条件，则不得上浮费率。换个说法就是，如果该产品上一年度赔付率≥85%，或者≥“行业平均赔付率 - 10%”，就可以上调费率。

比方说，上一年度，行业平均赔付率水平是70%，行业平均赔付率 - 10% = 60%，某产品赔付率在60%或以上，就可以调费。

再比方说，上一年度，行业平均赔付率水平是140%，全行业普遍亏损。在这种情况下，某产品赔付率只要在85%或以上，哪怕是比130%（= 140% - 10%）要低，也是可以调费的。

“调费上限”的设置难题

除了调费方面的规定，《长期医疗险调费通知》还在条款书写、信息披露、费率演示等方面做出了要求，在这里我仅列举一些特别值得关注的内容：

费率可调的长期医疗保险产品名称应当包含“××医疗保险（费率可调）”字样。
保险公司应当在公司网站“公开信息披露”专栏下设“长期医疗保险”子栏目，披露费率调整办法，费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期，以及历次费率调整情况等信息。
保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品，应当向投保人提供产品说明书，包括以案例形式演示本产品提供的保障，以及投保人可能面临的各年度费率调整情况。其中，费率调整演示可以区分不同费率调整情形，但至少应当包括以条款约定的费率调整上限进行演示的情形（比方说，产品设定每次调费上限为20%，调费间隔期为1年，则要给客户展示保费每年增加20%的费率演示）。

以上这些要求，将会给长期医疗险的销售带去更多的规范，但同时也会对销售造成一定的阻碍。

比方说，保险公司在给长期医疗险设定调费上限的时候，就会面临一个“两难境地”——

如果调费上限设定得太低，就很难对保险公司自身的定价起到保护作用，毕竟如今的医疗通胀每年都有很高的涨幅。

而如果调费上限设定得太高，虽然对保险公司而言后续的调费会相对安全，但是保险公司又必须要在产品说明书中给客户展示一个非常夸张的演示（每年按照调费上限进行复利递增，且要考虑费率随客户年龄增加的因素）。

比方说，我就按照“每次调费上限为20%，首3年不能调费，之后调费间隔期为1年”的规则对某长期医疗险进行了一个0岁被保险人的调费演示（下图展示了“原费率表”、“按5%每年调费演示”和“按20%每年调费演示”3张费率表）。

可以看到，即便是按照5%每年调费进行演示，在被保险人0~30年期间，费率都会增加至原费率的4倍；如果是按照20%每年调费进行演示，则费率会上涨得更加夸张。

因此，设定每次调费的调费上限，对长期医疗险的定价而言将会是一个非常大的难题。

“终身保证续保”的医疗险会出现吗？

根据银保监会本次《长期医疗险调费通知》中的调费规定可以看到，在现阶段，保险公司想要开发出消费者们翘首企盼的“终身保证续保长期医疗险”，还比较有难度。

在这里，我想从三个层面来谈一下这个问题。

首先，如果对某医疗险设置过长的保证续保期间（比方说“终身保证续保”），则该产品的每次调费上限必须要设置得足够高，否则定价就很容易被日益严重的医疗通胀以及医疗技术变化、国家医疗体制变化等因素给“击穿”。

根据Willis Towers Watson前不久发布的《2020年全球医疗趋势调研报告》（2020 Global Medical Trends Survey Report，我会在知识星球提供下载），中国2019年的毛医疗通胀率高达10.1%，扣除掉一般通货膨胀的净医疗通胀率也有7.8%，处于非常高的水平。

也就是说，在一般情况下，可调费长期医疗险的每次调费上限至少要设置在10%以上，对于保险公司来说才是比较安全的。

根据今年3月30日国家医保局发布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》，我国医保基金累计结余2.69万亿元，仅相当于当期支出1.99万亿元的1.35倍，且基金收入同比增长9.94%，小于基金支出的同比增速10.37%，说明医保系统的支出在加快，医保基金结余不久之后或面临短缺的压力。

考虑到中国人口结构正在经历快速的“老龄化”，我国的医保系统也在不断进行控费改革，“4+7”试点在全国的推广以及DRGs付费体系的推出都会给我国医疗险的后续支出增加很多的不确定性，也会给调费上限的设置带去很多困难。

注：“4+7”试点，即在北京、上海、天津、重庆4个直辖市和广州、深圳、西安、大连、成都、厦门、沈阳7个城市共11个试点城市开展国家组织药品集中采购和使用试点；DRGs，即疾病诊断相关分类，英文名Diagnosis Related Groups，会根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。