市场首款可调费率终身医疗险独家深度解读

【作者简介】

王明彦

北美精算师（FSA）

毕业于南开大学风险管理与保险学系

现任某再保险公司产品开发处室负责人

精算屋熊猫论坛创始人

知乎精算问题流量答主

【备注】

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前言

2020年5月9日，中国保险市场首款可调费率的终身医疗险在支付宝上市销售，这是继4月2日银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》后首款问世的费率可调型长期医疗险产品，本文将从长期医疗险风险管理的角度解析该产品的形态设计。

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产品形态

市场第一款费率可调型长期医疗险是防癌医疗险，主要是因为防癌医疗险保障范围相对单一，医疗险的长期风险在单一疾病下思考起来不如百万医疗险那样复杂（百万医疗险有免赔额，且保障范围不限病种）。

从保险期间的设计来看，可调费率的长期医疗险允许两种设计：长期；一年期保证续保长期。该产品采用的是第二种设计。两种设计的差异在于，一年期保证续保产品的灵活性比保险期间长期的产品更强，每年可以调整产品责任（仅允许增加责任范围，不允许缩减责任范围）。

从具体的责任设计上，本产品和市场上主流的短期防癌医疗险有两个差别：

本产品的给付比例是90%，被保险人有10%的自付；
本产品对于靶向药和免疫药设置了正面清单。下文将对这两个设计做重点分析。

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自付比例和药品清单

首先抛一个观点出来：维持短期医疗险的形态不变，简单的把续保改成长期保证续保，是绝对不可取的。

目前市场上的医疗险在责任范围上已经接近极致，所谓极致就是几乎没有任何限制，公立医院内产生的住院医疗费用，几乎都是赔付范围，100%的给付比例和几百万的保额让被保险人不受任何的就医行为约束。

这种极致的设计在短期产品中问题不大，毕竟出问题了直接停售出新产品就可以了，但是在长期医疗险下会给保险公司留下了巨大的风险敞口。

纵观海外发达市场的医疗险产品，没有像国内市场如此奔放的：比如美国的医疗险在绝对免赔额的基础上仍然会给被保险人设置自付比例；比如美国的医疗险对保障的药品设置详细的正面清单，每种药品有剂量要求和自付比例的约定；比如英国和中国香港的医疗险对于每项医疗责任均设置了保额上限，而且保额水平是有实质管控效力的（所谓实质管控效力是指能够有效的挡住大额理赔，而不像我们五百万虚高的保额没有任何意义）。

所以结论是：长期医疗险一定要在现有短期医疗险的基础上做减法。但是另一方面，客户需求摆在那里，不能做减法到产品吸引力所剩无几，所以产品开发的艺术（pai nao dai）就体现这里：在哪些地方做减法做限制。

自付比例

本产品的自付比例设计的有点意思：

在指定医院，给付比例100%；
其他商业医疗保险报销超过10%，给付比例100%；
其他情形：给付比例90%。

很多人看到这里，因为首先映入眼帘的是指定医院给付比例100%，就误以为给付比例和其他产品无异，但如果仔细看一下指定医院的话，就会发现这些医院都是某个城市或某个省份最著名的肿瘤医院，我相信在所有被保险人中能住进这些医院的人并不多（地理位置、医院病床紧张度），因此90%才是这个产品的实质给付比例。

那下一个问题是，为什么要设置一个自付比例？

如果问很多精算人员，百万医疗险最重要的风险是什么，很多人第一反应会是医疗通胀。医疗通胀确实重要，但是另一个风险也同样重要：保单年度的进展（英文名duration），或者叫选择效应的衰退（英文名selection wearing off）。但是这两个学名都不容易让大家理解（逼格高），因此我们更喜欢用另外一个词，叫持续治疗。

持续治疗什么意思呢？假设癌症发生率为1/1000，产品共承保了1000个被保险人：第一个保单年度会有1个人出险，这个人开始接受治疗；到了第二年度，剩余999个人中又会有1个人出险，这个人开始接受治疗，而我们不要忘记第一年出险的那个人，他大概率依然在治疗（癌症的治疗是漫长的）。因此第二年的这个产品的保障成本几乎是第一年的两倍，第三年会是三倍……。

这个进程会变化吗？会的：

癌症病人有相当一部分是会在治疗过程中死掉的（可参考癌症五年生存率），还有一些人的癌症比较幸运，彻底治愈或者临床缓解，所以N年后会进入到一个相对均衡的状态，新罹患癌症的人和退出癌症治疗的人达到均衡。
如果这个产品在未来几年都持续热卖，不断有新的健康人加入到被保险人行列中，会减缓这个进程。
如果这个产品的继续率低于80%，会出现所谓的选择性退保效应，退保的人都是健康人，留下来的人都是有癌症在治疗的人，会极大加速这个进程，甚至进入死亡螺旋。

所以，限制持续治疗，是管理长期医疗险风险的一个主要矛盾。如何管理持续治疗，两个方法：

设置保额上限，当然保额上限的水平要有足够的实质效果，比如让保额=癌症治疗总费用的某个分位点，但这种方法设置的保额上限会极低，绝对低于百万，和现有的百万医疗险概念相冲突；
设置给付比例，管控被保险人持续治疗的行为，不要让被保险人养成过度就医的行为，让被保险人在选择一些昂贵治疗方式的时候感觉“肉疼”。

所以，一个简单的90%背后，其实蕴藏着很大的风险管理考量。

药品清单

说回到大家对长期医疗险最熟悉的领域：医疗通胀。

癌症医疗险的医疗通胀是比其他类型的医疗险要高的，原因在于癌症这个领域的医学技术进展是最快的，靶向药、免疫药、质子重离子、CART基因疗法等等，技术层出不穷，价格屡创新高。

下一个问题是，医疗通胀如果管控呢？

大部分人第一反应是，调费呀！调费确实可以缓解医疗通胀带来的风险，但是调费是很被动的一种方式：

第一调费只能管理医疗费用的常规通胀，不能管控极端风险（极端风险：人们总是高估未来一年的变化，而低估了未来十年的变革，让我们畅想一下未来：打一针就可以治愈癌症，但是一针500w）；

其次，调费比例过高会诱发选择性退保，导致恶性循环。

所以管理医疗通胀一定要化被动为主动，而设置正面清单就是最好的方式。

最后一个问题，为什么只限定药品清单？

这是抓主要矛盾的思路。在所有医疗项目里，药品的医疗通胀是最严重的。做过医疗数据分析的人会跳出来反驳我：“你说的不对！数据里明明显示医疗器械和医疗检查费通胀最快”。这里面注意两点：

要看癌症这种大病的数据，因为它的费用构成和其他住院完全不同；
不要被数据结论困住，过去几年由于药占比考核和药品零加成的政策，药品的医疗通胀在住院数据里的确不明显，甚至某几年还是降低的；

在国家针对药品的这些医改政策后，大处方被大检查所取代，现在无论大病小病去医院先做各种检查，为什么呢？因为医院要盈利，从药品中失去的利润要从其他方面补回来，检查费和医疗器械费近几年的通胀就是这么来的。我这里给大家的建议是，放眼未来。未来医疗技术进步和革新大概率是会聚焦在药品上，靶向疗法、免疫疗法、基因疗法、细胞疗法，虽然叫疗法，但是主要是通过药物来治疗。

所以，管住了药品就管住了通胀的主要矛盾。

这款产品选择了主要矛盾中的主要矛盾，癌症治疗药品中最昂贵的就是靶向药和免疫药，所以这款产品针对被保险人在住院、门诊、外购药中能够获得本产品报销的靶向和免疫药物做了正面的罗列，并且随着药品的更新而定期更新，未来一旦发现有些极其昂贵的极端药品上市，可以不纳入正面清单，以此积极管理医疗通胀。

如果要说问题的话，我个人认为更好的方法是针对所有药品都罗列正面清单，因为靶向和免疫疗法是目前我们看得见的治疗方式，如果未来出现了新的治疗方式，不叫靶向或者免疫疗法，那么药品清单将无法管控住这种新型的疗法。

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关于调费机制

调费触发条件

本产品的调费触发条件是：综合成本率超过100%，或赔付率超过行业平均赔付率+5%。我认为这是一个相对聪明的设计方式，引入了财险公司常见的综合成本率的概念。

所谓综合成本率就是赔付率+费用率。因为有费用率的存在，这个触发条件给与保险公司更强的灵活度，可以通过调节销售费用来影响调费的触发。

调费上限

按照监管的要求，费率可调型长期医疗险必须设置调费上限，这是中国市场特有的监管要求。本产品的调费上限为30%。

30%的上限是否充足呢？

说实话这个很难预测，因为这取决于这个产品的后期运营和管理。

首先，评估调费上限的时候一定要假设业务已经处于闭合状态。所谓闭合状态就是不再产生新单，因为新单会冲减上文中讲到的选择效应衰退，抑制赔付率的快速上涨。

其次，评估调费上限的时候一定要对退保率有一个清晰的预测，尤其互联网渠道销售的产品，一定和平台获取既往业务的经验退保率，以及双方指定继续率管理的奖惩机制。在这些前提下有一个退保率的预设和选择性退保效应的量化预测。

最后，和销售渠道建立动态销售费用机制，让销售费用对于赔付率的变化有一个对冲作用。总之，长期医疗险绝不像其他产品一样销售出去就完事了，一定要精细化的经营，是保险公司和销售渠道共同去经营。

从一个美国保险公司经营的长期医疗险业务的死亡螺旋经验看，它从1973年经营至今，虽然调费幅度每年不同，但平均下来费率的复利增长率20%+，如今的费率水平是117361美元（1980年是526美元）。即使是这样的调费幅度，保险公司在这个业务后期仍然是连年亏损（调费幅度赶不上成本增长），只能用新业务的利润来补贴这个闭合的老业务。

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对于这个产品的点评

这是一款有里程碑意义的产品。能够如此迅速的上市，酝酿和筹划它的产品开发人员功不可没。幸运的是，这么一款里程碑意义的产品，是一个在充分考量医疗险长期风险基础上设计的产品，没有简单粗暴的把一年期产品长期化。

最后，希望每个产品开发人员，能顶住渠道的无理压力，守住风险底线，不给公司留坑，不给行业留坑。