百万医疗险长期化的探讨 —— 固定免赔额是橘是枳？

【作者简介】

王明彦

北美精算师（FSA）

毕业于南开大学风险管理与保险学系

现任某再保险公司产品开发处室负责人

精算屋熊猫论坛创始人

知乎精算问题流量答主

快保学吧等代理人培训平台签约讲师

备注：

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前言

2019年11月12日，中国银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），并于12月1日起施行。新《健康保险管理办法》中第二十条，规定保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整。2020年4月2日中国银保监会下发了《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，该通知是对长期医疗保险费率调整做了细则性的规范。上述两个监管文件开启了中国健康险市场的长期医疗险的时代，可谓意义重大。本文将对市场主流的医疗险“百万医疗险”的长期化方式进行探讨。

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什么是“百万医疗险”

从医疗险演进历史的角度，我更喜欢把百万医疗险叫做第二代中端医疗险。

首先解释什么是中端医疗险，在其出现之前，市场上有两种医疗保险：低端和高端。

低端医疗险通常以企业团体补充保险的形式出现，但也会被作为个险产品的附加险销售，其保障范围仅限住院发生的社保内医疗项目，且医院范围限定二级及以上公立医院，保额通常很低；

高端医疗险最早也是作为企业高管的福利计划出现，之后也向高端人群单独销售，保障范围（门诊、住院、牙科、齿科、生育）和医院范围（公立医院+私立医院）几乎没有任何限定，保额通常极高（几百万甚至上千万）。

2014年，介于二者之间的中端医疗产品出现，当时的代表性产品是平安的安康、安享系列，友邦的康惠、康逸系列。

中端医疗险产品特点

1. 仅保障住院，不保门诊，和低端医疗一致；

2. 保障范围突破社保限制，保障社保外的医疗项目；

3. 医院范围相对于低端医疗险维持不变，二级及以上公立医院；

4. 保额高于低端医疗险，通常为几十万。但这类产品的件均保费通常较高（大几百元或者一两千元），并没有在市场上大规模的普及。

2015年，中宏人寿在团险新规的背景下（团险最小的承保人数由5人降低为3人，家庭单产品迎来利好），8月份上市了目前可追溯到的最早的第二代百万医疗险产品，该产品引入了美国医疗险市场流行的高免赔额的概念，通过一个2万元的家庭共享免赔额，将原先第一代中端医疗险产品的保费由上千元降低为500元以下，并且将保额提升到百万级别，因此第二代中端医疗险又被称为百万医疗险。

之后各家公司开始追随，2015年10月众安在线上市了首代尊享e生产品，开启了中端医疗险的互联网之路；

2015年12月，泰康在开门红推出了健康尊享系列，开启了大型险企在代理人渠道销售百万医疗险的先河。

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医疗通胀下的百万医疗险

低频风险与高频风险

我将百万医疗险的风险特性概况为“低频高损”，即风险事件的发生频度低，但是一旦发生，会产生大额损失。

事实上，低频高损的风险是最好的可保风险。

高频风险的保障效率低下，如果一个风险的发生率是90%，那么90元的保费仅能换取100元的保障，这显然不具备保险的意义；并且，试想如果真的有这么一个保险上市，那么所有购买这个保险的人一定是有信心让90元的代价百分百的换取100元的收益，这种保险会改变投保人的行为，会吸引有逆选择意愿的客户投保，最终的结果就是保险公司亏损进而产品衰亡。

与之相对的是低频高损，如果一个风险的发生率是1%，那么1元的保费就能换取100元的保障，高保障杠杆下的低保费会吸引大量的客户购买，产品普及度会相比高频风险的产品大大提升，而且通常低频风险属于一旦发生就带来巨大损失的风险，因此这种风险是具有保障的意义，用保险产品的风险分摊机制给出险者以充分的经济补偿。

此外，低频高损的风险逆选择的难度较大，因此保险公司面临的逆选择风险相对可控。典型的低频风险比如意外伤残风险（万分之x量级的概率）、身故风险（千分之X的概率）、重疾风险（千分之X的概率）等等。

百万医疗险属于低频风险

常规的住院风险发生率为十分之X，属于高频风险，但百万医疗险却是一款低频风险的产品，这其中的原因在于1万元的免赔额。虽然住院率很高，但是自费住院费用（指社保报销后自费部分）超过1万元的住院率就比较低了。

百万医疗险的发生率为多少呢？我们用一些公开数据加以推导。2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报显示，职工医保住院率如图1，其中在职职工住院率为9.7%，退休人员住院率为42.1%。由于保险主力人群的年龄肯定是在职职工，因此我们假设住院率是10%。

另外，该报告显示，社保的平均报销比例为70%，但通常医疗险产品会改变就医者行为，使用更多社保外的药品，因此我们假设百万医疗险的客户使用社保的比例低于常规人群，为65%-70%之间。

综上，若社保后自费住院费用超过1万元，则需要住院总费用超过1万元/（1-65%）=2.85万~3.33万，为方便表述和计算，我们假设这个数字为3万元。为计算住院费用超过3万元的概率，我们需要住院费用的分布。

图1. 2012-2018年职工医保次均费用和住院率

图2. 2011与2012年基本医疗保险住院患者住院费用的频数分布比较

在一篇研究医保人员住院费用的论文（基本医疗保险参保住院患者个人费用负担分析，北京大学公共卫生学院）中，可以找到住院费用的分布（图2），但这个分布的基础是2011年的社保数据，考虑到医疗通胀的影响，我们用随机数的方法还原了图2中的费用分布，并且假设医疗通胀率为5%每年（来源于医疗卫生统计年鉴，用逐年平均住院费用计算），将费用数据用5%的增长率外推至2019年，得到图3的费用分布，并可以计算出住院费用超过3万元的比例为所有住院的7%。

因此，百万医疗险的发生率为7%×10%=千分之7。这就是数值上所体现的低频高损特性。

图3. 2019年住院费用分布预测

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百万医疗险的长期化思考

医疗险产品为什么需要费率可调

首先我们先回想一下保证费率的长期险产品，比如寿险、重疾险等，其成本为身故或重疾的发生率乘以保额，其中保额是一个固定值，身故发生率和重疾发生率虽然逐年有变化，但变化幅度较小，因此这种产品可以从技术上开发为长期保证费率的产品。

但医疗险的成本=住院率乘以住院费用，其中住院率是一个相对稳定的发生率（但目前我国住院率有逐年上涨的趋势，因为人均病床数量在增加），但住院费用是一个变化相对剧烈的变量，两个变量相乘使得医疗险的长期成本无法预知。

各个国家对于长期医疗险产品均允许调费费率，比如商业医疗险市场最为发达的美国，某公司在某年度的所有医疗险调费幅度如图4。从美国市场的经验看，长期医疗险的调费是每年必然发生的事件。

图4. 美国某公司在某年度的所有医疗险调费幅度

那究竟什么因素会引发医疗险调费呢？最重要的因素是医疗通胀。

所谓医疗通胀是由于下述因素导致的医疗费用逐年上涨：医疗体制的变化、社会医疗保险的变化、物价指数的变化、医疗资源紧张程度的变化、医疗新技术的变化、老龄化的影响、经济的发展等。

图5. private health insurance的医疗开支增长率

那医疗通胀率水平大概是多少呢？

多篇对医疗通胀的研究论文都有一个共通的结论，医疗通胀率通常要高于名义GDP的增长率，因为健康权是人类社会最为关注的权利之一，各国对于医疗基础设施的建设和医学技术的进步都投入巨大，因此医疗领域的发展增速是高于其他行业的。

以美国为例，图5是CMS公布的private health insurance的医疗开支增长率，约为6%，而美国的名义GDP增速约为4%。

中国的医疗通胀率，我们可以从国家统计局公布的“全国居民人均医疗保健支出”（图6）的增长率上看出，已经超过10%，如此高的医疗通胀率和我国的发展阶段有关。

图6. 全国居民人均医疗保健支出

医疗通胀下的百万医疗险

一万元的免赔额是一个优秀的设计，但在长期下却带来了额外的风险，这个风险叫做免赔额杠杆效应，免赔额杠杆效应使得百万医疗险在医疗通胀下会经受更猛烈的成本上涨。

对于无免赔额的医疗险产品，医疗通胀只会提高医疗费用，不会改变住院率；

而对于百万医疗险，医疗通胀不仅提高医疗费用，也会提高住院率，因为医疗费用超过1w的概率越来越高了。

总之，医疗通胀会导致百万医疗险的住院率和住院费用双重增长，两个增长的因素相乘会导致整体成本上涨更加剧烈，这就叫免赔额杠杆效应。

免赔额的杠杆效应在美国医疗险的经营中也是被额外注意和考虑的风险。在一个北美精算协会对于医疗险的讨论中，一位专家说道：

“Any deviation from the expected trend(which could be anywhere from 15% a year at low deductibles to 30% at high deductibles) would call for an additional increase to that scale”

其中一个重要信息是，医疗通胀对于高免赔额的成本影响是30%，而对于低免赔额的成本影响是15%，可见免赔额杠杆的风险如此之高。

即使免赔额杠杆效应会带来医疗通胀的额外风险，但总能通过较大幅度调费来覆盖这部分成本。但另外一个风险也许是调费也拯救不了的，那就是风险特性的变化。

从现在的视角看，1万免赔额的百万医疗险是低频高损的风险特性，但试像一下十年后、二十年后，那时候的1万元相当于什么，我们无法预知，但我们可以回想20年前的1万元意味着什么。总会在未来的一个时点，可能随便一个小病的住院都能超过1万元，而不是现在那7%最严重的住院。

那时候这个产品的风险特性变成了高频低损，而高频低损的产品有两个问题：

第一，产品的费率增长到大众消费者无法接受的程度，大部分消费者退保，留下来的仅为那些身体不佳甚至已经重病的被保险人；

第二，产品的风险很难管理，过度就医的风险通常难以管理。

到那个时候，这个产品的风险很可能失控，最终进入医疗险的死亡螺旋阶段，保险公司承受一切风险。

百万医疗险的长期化设计

为了降低医疗通胀对于医疗险的影响，为了降低免赔额的杠杆效应，为了保持百万医疗险的风险特性不改变，我们认为百万医疗险的免赔额不能够在长期内均固定在1万元的水平，免赔额的增长机制是一个必要的设计。

美国的保险监管对于长期医疗险，不允许其大幅度调整保障范围，唯一允许调整的是保险公司和客户之间的费用分摊机制（即医疗险中的免赔额和赔付比例），可见免赔额的调整在长期医疗险经营中的重要性。

但免赔额的增长在健康保险管理办法下是否合规值得业内探讨。

新版健康保险管理办法中规定，含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。

这里面有两个要点需要讨论：

第一，增加免赔额是否算减少保险责任；

第二，“约定减少保险责任的权利”和“减少保险责任”是否有区别。

关于第一点，免赔额并不影响医疗险的保障范围，只是影响保险公司赔付额和投保人自负额的配比，如果保险公司能证明免赔的增长是为了在医疗通胀下保持上述配比不变，那保险责任并没有减少；

关于第二点，管理规定中强调的是约定……的权利，若保险公司不是在条款中写诸如“我们将有权在每次续保提高您的免赔额”，而是在产品开发阶段就将免赔额设计成按照一个固定的规律增长，将免赔额增长设计为产品形态的一部分，这不应该是“约定调整保险责任的权利”，而是将调整保险责任设计为产品形态的一部分。

即使上述两个观点都不符合新健康保险管理规定，我们还有一种必然合规的设计思路：将百万医疗险设计为保险期间为长期的产品，而不是一年期保证续保产品。因为上述规则约束的有保证续保条款的产品。而在调费办法中，监管也没有将调费对象限定为保证续保产品，保险期间为长期的医疗险同样可以调费，只不过要用自然费率定价即可。