为什么“全民医保”在美国饱受争议？

前情回顾

前两回，我们讲到85%的美国人都拥有某种形式的医疗保险。回顾一下，来源主要有两种：政府管老弱病残，老板管大部分员工和其子女。每种保险形式都有月保费的自付部分（premium），账单不报销的自付部分（deductible），每次服务的“服务费”（co-pay & co-insurance），和不在医保范围内的治疗和药物。根据保险来源、家庭收入、报销范围等因素的不同，自付金额的浮动范围比较大：Premium低至免费，高至$1500/月以上都有，多数人月付$100-$400/人之间。Deductible大多在$500-$3500/年，co-pay通常在$20-$100/次，co-insurance一般是帐单总数的0-20%。医保外的治疗和药物开销很大，可以很快让一个中产阶级家庭破产，但好在这类治疗比较少。

正文开始啦

这一回，我们要讲的是其余15%的人，既无法通过工作获得商业保险又不符合政府项目的标准。2010年以前，这类人只能“自求多福”，虽然可以自主购买商业保险，但保费需要$300-$2000/月，是一笔不小的开支，多数人并不会购买。万一不幸遭遇重病或者意外，医疗账单一直是美国人宣告破产的第一大原因。另外，已有慢性疾病需要长期医疗干预的人群，商业保险通常拒绝投保或者理赔。

2010年，发生了美国医改近百年来一件比较重要的事情，就是

奥巴马医保的诞生

。奥巴马医保全称是Patient protection and affordable care act。这个法案的目的是

为全部美国人都提供负担得起的医疗保险

。奥巴马医保的内容实在太复杂，欣姐只挑有代表性的几点列举一下（注：

经过10年不断的争议，尤其是特朗普总统执政后多次挑战，以下内容已有些许调整，现行政策细节以官方网站为准

）

保险公司不能拒绝已有慢性疾病的人入保，也不能以已有疾病为理由拒绝理赔
保险公司涨价须通过州政府批准
26岁以下的子女可以通过父母的雇主入保
扩大Medicaid的覆盖范围到133%的联邦贫困线
收入在133%到400%联邦贫困线的人群，自行购买商业保险可获得一定额度的政府补贴
高收入人群的收入税上涨
为员工提供保险的雇主，根据公司大小和提供的险种，向政府缴纳的税率有相应调整；总体来说，鼓励更多的雇主为员工提供保险，以及帮助政府分摊医保投入的负担
奥巴马医保是强制保险，拒绝自行购买医保须向政府缴纳罚金（注：强制保险已于2019年在联邦层面上失效，但部分州仍然执行）

奥巴马医保乍一看是利国利民、功盖千秋的大好事，可是却从酝酿到执行都经历了巨大的困难和各方面的diss。从2010年签署生效，花了近6年的时间全面执行，但全美没有医保的人数却没有明显变化（2008年的14.6%到2018年的13.7%）。

到底为什么，这样一项看似有利于民生的法案，会如此饱受争议呢？

这就要从医疗系统环环相扣的关系来解释了。

！！！前方高能预警！！！

奥巴马医保拓展了Medicaid的覆盖范围（前面说过，Medicaid是由州政府主持，联邦政府帮助负担的），但州政府的财政收入并没有很大增长，难以承担多出来的支出，于是一边向企业和个人（特别是富人）增加税收，另一边向联邦政府请求支援。
联邦政府要给自行购买医保的人群、和为员工提供保险的小企业补贴，又要支持多出来的Medicaid投入，也难以维持。所以也向企业和个人（特别是富人）增加税收。
保险公司被要求开始接纳有慢性病人的投保，理赔支出增加，选择通过保费的涨价来平衡。虽然法案要求涨价需州政府批准，但州政府Medicaid项目很多需要保险公司来执行，你懂的……
政府和保险公司对医院和医生施加压力，压低医疗服务收费，对医生开诊断、治疗和处方设限，患者可接受的服务也开始减少。
企业要承担更多的员工保险，又要面对上涨的保费，虽然政府有补贴，但补贴数额与支出的增长未必平衡。不承担员工保险又要面对政府罚款的风险。所以企业有怨言，员工负担的保费部分也相应增长。
通过雇主购买保险的人保费、税率上涨，医疗服务却开始减少。之前没有保险的健康人，被要求支付每月几百美元购买保险，否则要向政府缴纳罚款……