导读
寒毛直竖……
来源：“听李医生说”微信公众号
作者：李政鸿

大家好，我是李医生。今天说一个比较恐怖的病例。


男性患者，38岁，因“
发热
5天”来医院。


原本他以为是普通的感冒，在家吃了些退烧药，但效果不好，药一停烧又起来了，最高体温38.8°C，而且还有些
咳嗽。

于是去药店买了其他感冒药，由于新冠肺炎疫情管控，他不敢说自己有发烧，只说头痛，即便如此，很多感冒药都需要登记身份证才能购买，在店员的指导下，他又买了一些止头痛的（其实也可以退烧，比如对乙酰氨基酚）、抗病毒的、止咳的药物。

又连续吃了两天，依旧没有效果。

还是发热，而且咳嗽似乎越来越严重了。白天咳，晚上也咳。

看着电视、手机各地说的疫情情况，他也紧张了，该不会自己也中招了吧。想到近段时间经常出入人多密集的场所，尤其是酒店、超市、影院他都是经常去的，而且戴口罩不那么老实，经常是捂住嘴巴露出鼻子，甚至有时候觉得憋气干脆不戴了。

越想越害怕。

如果是普通感冒那倒还好，熬几天就过去了，问题是现在都快5天了，以前感冒都是2-3天就好，现在5天还没好，还在发烧，他的确害怕了。万一真的是新冠肺炎，搞不好弄成重症的，那就一命呜呼了。

赶紧上了医院。

医院发热门诊。

医生听说他是发热的，而且超过5天的发热，顿时也警惕了。问了他近期流行病学史，有没有去过高中风险地区啊，有没有注射了疫苗等等。

他仔细回想了下，的确没有到过高风险地区。

但恰好那段时间有个城市爆发了疫情，一天确诊几十例，还有部分病例可能流窜到该市，所以医生不敢丝毫马虎。

立即做了新冠肺炎核酸，同时收入院。

入院后做了常规检查，体温38.4°C，生命体征稳定，但医生听诊患者肺部可闻及到异常，双下肺有少许湿罗音，这意味着患者可能有肺炎了。

在这个敏感时期，有肺炎那是万万不能轻视的事情。肺炎的病原体千千万万，最常见是细菌的，细菌又分很多种。然后是病毒、真菌等，其中病毒性肺炎也有很多种，目前大家最怕的就是新冠肺炎病毒，因为这个传染性强，稍不留神就扩散了。

下午新冠肺炎核酸结果出来了，阴性。

但一次阴性不能代表患者就不是新冠肺炎了，必须加强检测，明天这个时候再复查一次，上级医师交代。如果连续2次间隔24小时咽拭子新冠肺炎核酸检测都是阴性，那就放心多了。

大家看到新冠肺炎核酸阴性，稍微放心了。如果他阳性的话，那么将会是本次轮疫情当中该城市的第一例。这除了是疾病问题，还是政治问题，全市都会高度重视。

再做新冠肺炎核酸检测同时，医生也给患者安排了胸部CT检查
，因为管床医生听诊患者双肺有少许湿罗音，这可能是肺炎，既然是肺炎，那就很有必要做个CT，CT能看到更多细节。


同时做了呼吸道常见病原体测试，结果都是阴性的。

抽血结果出来了，提示白细胞计数是轻度下降的，血红蛋白也比正常低了一点。

管床医生纳闷了，一般如果是细菌性肺炎，患者的白细胞计数（主要是中性粒细胞）会升高的。白细胞不升高意味着要么是病毒性肺炎，要么是患者感染严重抑制了免疫，导致白细胞计数下降。

不管如何，抗病毒药物和抗细菌药物都先上。

很快胸部CT结果出来了。

CT片子让在场的医生都倒吸了一口凉气。为什么？
因为CT看到患者双肺弥漫磨玻璃影，尤其是双上肺，局部还有时变。

“这肯定不是细菌性肺炎，”上级医师说，“应该是个病毒性肺炎。从经验上来看，细菌性肺炎的CT不是这样的，而且患者白细胞计数不高反低，怪异得很。”

“患者第二次新冠肺炎核酸结果出来了吗？”上级医师神色凝重地问。他最担心的还是新冠肺炎，虽然患者有过一次阴性了，但一次阴性还不是100%能排除的。

管床医生也同样担心，他一早也察觉到了患者的与众不同，在这特殊关头，出现一个如此特殊的肺炎，他也是不敢丝毫放松的。在这之前，他看过了不少新冠肺炎患者，部分还是重症的，这些病人的CT片子改变都有个比较明显的特征，那就是磨玻璃影改变。

但磨玻璃影改变只能说像是病毒引起的，不一定就是新冠肺炎病毒。

话虽如此，谁也不敢小觑。

幸运的是，第二次新冠肺炎核酸报告出来了，还是阴性的。

众人如释重负。

那问题来了，患者连续2次新冠肺炎核酸都是阴性的，结合患者没有去过高风险地区，基本可以排除新冠肺炎诊断了。那会是什么病原体引起的肺炎呢？
大家开始分析。

而且还是得从头分析，已经多次留了患者的痰液去做化验了，没看到有价值的东西。没查找到结核分枝杆菌，患者PPD试验也是阴性的，不像是肺结核。

当然也不像是细菌性肺炎，因为血象不高，其他感染指标也不算很高（PCT是正常的）,CT不像，患者也没有脓痰，更多的是干咳。尤其是用了几天强效抗生素，病情没有好转，依旧发热，更能排除细菌感染了。

“真菌性肺炎呢？”“不好讲。从抽血化验真菌相关指标来看不像，因为都是阴性的。但这东西很难讲的，不能光看一个指标，还得全局把握。”上级医师说。

“最可能的还是病毒性肺炎，因为胸部CT看起来就像是病毒惹得，而且血象不高反而偏低，干咳无痰，这些都指向是病毒引起的。”

“只要不是新冠肺炎，其他的咱们按部就班做就好。”上级医师发话，“现推出去复查一个胸部CT吧，这次做个增强扫描，我看患者这两天似乎呼吸稍微急促了一些，虽然血氧饱和度看起来还好，但小心驶得万年船。”

上级医师经验丰富，有时候直觉很准确，他让复查CT，那就复查。

患者也挺配合，毕竟他自己也害怕。当天就做了胸部CT，结果很快出来，众人一看，又是一片惊呼。

因为双肺病灶较前严重了，尤其是双上肺，看起来更白了。

这进展的速度有点快啊，才2-3天时间，就有这么大的改变，必须要先把亚胺培南/西司他汀（一种非常广谱、非常高效的抗生素，针对细菌的，不抗病毒和真菌）顶上去，虽然不像细菌引起的，但这时候没人不敢不用抗生素，宁可杀错不可放过，大概是这个意思。
但亚胺培南也不是万能的，还有很多病原体它火力够不着，所以上级医师让联合用了莫西沙星，这个抗生素稍弱一些，但是能覆盖非典型病原体，跟亚胺培南联合用能起到双剑合璧的效果。

还有奥司他韦，抗病毒的，也加上。

“抗真菌的要不要用上？”管床医生问。

上级医师想了一下，“目前没有看到真菌感染证据，暂时不上吧。毕竟药物都是有副作用的，而且太广谱广撒网也容易导致病人体内微生物紊乱，到时候可能弄巧成拙。”
“但激素还是要上的。”上级医师说。“从患者肺部情况来看，炎症还是比较剧烈的，这时候用上激素，强力抗炎或许会有帮助。”

“可是激素用上去，可能会造成感染扩散，万一患者是细菌或者真菌感染的话……”有人担忧。

“我们已经用了亚胺培南和莫西沙星了，有它们镇压着场子，用激素问题不大，用吧。”上级医师做了决策。

病人看到医生神色凝重，更加紧张了，问目前考虑是什么病导致的，一直还在发烧，而且咳嗽越来越厉害了，晚上睡不好。

“睡不好可以加点安眠药，问题不大的。”管床医生说，“你现在生病，又有些紧张焦虑，睡不好很正常。”

“你是做什么工作的？”上级医师突然问患者。

“我是在酒店工作的，你们之前都有人问过了。”患者回答。

“是的，管床医生之前已经问过了，就是本地一家酒店的管理干部。这个工作没有什么特殊，不需要经常往返各地，应该没有去过疫区。”

上级医师略有所思，进一步问，“老实交代，这几年有没有过不洁性行为。”

患者歪着脑袋，不明所以，“什么叫不洁性行为？”

“就是嫖娼，够直白了吧。”上级医师微笑着说。此时病房内没有其他患者，都是医护人员，所以上级医师也不隐晦。

“哦，这个啊，这个……”病人言语开始有些搪塞，似乎不愿意说真话。

上级医师瞪着他，说：“这个很关键，可能跟你的病有关，得说真话。当然了，如果你不说也没关系，我们可以抽血检查，这也是常规检查，你既然住院了，也不能拒绝，必须要做。”

转头问管床医生，免疫四项做了没。

管床医生狂冒汗，说：“入院时本来想做的，后来有一管血溶了，没做成功，这件事就落下了。”

结果呢，上级医师不满意，问结果做了没有。

“没做！”管床医生像一个做错事的孩子，低头红脸。

“今天就让她们（护士）抽血，必须把这个检查补上来了。”

“好，你好好跟我们讲，有没有嫖娼？”上级医师继续追问。

“嫖娼那倒没有，但是有跟酒店的其他女性玩过。”患者有些不好意思。

“没啥不好意思的。”上级医师说，“我看你写着39岁了，还未婚，性生活是正常的，但要做好保护措施，戴好套，戴了吗？”

“没，都是一时兴起。”

“好了，我们知道了，看看结果再说吧。”上级医师结束了谈话。

回到办公室，上级医师打开患者的血常规
报告，意味深长地说之前一直忽略了患者淋巴细胞计数是偏低的，现在回看起来，还是意义重大的。


“免疫四项是入院常规，怎么能够忽略呢？”他开始数落管床医生。“每一个病人的生长环境我们都不知道，我们要对他的安全负责，对我们及同事的安全负责，万一他有
艾滋病，你们经常给他抽血打针，万一搞暴露了，怎么办？算谁的？”

看得出上级医师有些发火了。

上级医师的担忧不无道理。患者发热了一个多星期了，胸部CT提示是病毒性肺炎可能性大，现在又排除了新冠肺炎，也没发现常见的病毒性肺炎证据，那么必须要警惕一个凶险的疾病——艾滋病。

艾滋病到了后期，免疫功能崩溃，很容易就有病原体入侵造成致命性感染，比如常见的肺孢子菌肺炎，这也是可以表现为发热、咳嗽的，胸部CT一样可以是现在这个改变，显示是间质性肺炎的表现。上级医师继续说。“这些病原体的鉴别，是没办法单纯通过片子看的，必须要做病原体检测啊，同志们。”

管床医生战战兢兢，他犯错了，其实现在思路比较清晰了，因为患者有过没保护的性生活史，估计他平时为人作风都是这样，说是没嫖娼，可能是真的有嫖娼，只不过不好承认而已，因为嫖娼是犯法的，他不承认，但承认乱搞男女关系，这是道德问题，不是法律问题。

既然患者有这样的情况，那就真的不能不考虑艾滋病啊。尤其是看到这样的肺部改变，真的不得不让人怀疑。

第二天早上，一大早，就接到了检验科的电话。

出事了。

患者的艾滋病抗体阳性。

管床医生听到这个消息，整个人都不好了。

上级医师则脸色铁青，说原本5天前就能发现这个状况的，硬生生给耽误了几天。这几天时间内，我们的护士都处在高度暴露风险当中，万一出了什么事，我们都会良心不安的。


好在大家都知道，艾滋病虽然可怕，但是艾滋病是性传播、血液传播疾病，普通的接触是没问题的，护士给他发药、护理一般问题不大。

现在的问题是，这个艾滋病抗体阳性是不是可靠的。检验科说了，基本可靠，98%以上都是可靠的。但必须得重新再做一次，复查。同时还要送到疾控中心把控。

管床医生把这个事情告诉患者的时候，他瞬间吓瘫了。
艾滋病他是听说过的，但没有见识过。这下倒好，直接惹上了。这病换了谁，都给吓瘫痪。

再次复查的结果，依旧是阳性的。

送到疾控中心的结果还没那么快下来，但送去做淋巴亚型检测的结果也回来了，CD4+淋巴细胞显著减少。这就基本石锤了，CD4+淋巴细胞是艾滋病病毒专门攻击的细胞，是机体的重要免疫细胞，现在数量这么少，肯定是艾滋病病毒攻击后的结果。

请了感染科的医生会诊，确认这就是艾滋病了，后来疾控中心一锤定音。


就是艾滋病。
完了。患者双目放空，神色凄凉。

住院这么久，他都是一个人独来独往，没有家属，没有朋友，就连缴费都是自己去的，做CT也是一个人去的。

最后患者转传染病医院继续治疗。

患者一来是发热，还有干咳，本以为是新冠肺炎。没想到询问得知患者有不洁性生活史，考虑到有艾滋病可能，没想到真那么倒霉，一查就是阳性，患者是艾滋病引起的肺炎，是艾滋病后期了，各种并发症袭来。


洁身自好吧。

真实病例改编，非本院病例，发文供警醒。

（完）
最后告诉大家，一定要洁身自好，双方都规规矩矩的基本上不可能会惹上艾滋病。一旦头脑发昏做了出格行为，很后悔，害怕自己有艾滋病的话，一定要及早去疾控中心检查，一般来说，3-4周左右就能查到艾滋病抗体阳性了。如果很害怕，也可以是发生关系后48小时内尽快找医生，吃艾滋病阻断药，成功率也有90%以上。

艾滋病会有个无症状期，可能会有几年或者十几年是没症状的，病人并不知道自己有艾滋病，这段时间内如果发生无保护性生活，就容易传染给其他人。越早治疗艾滋病效果越好，如果能及早治疗，坚持吃抗病毒药物，目前艾滋病可以做到慢性病化了，不影响寿命。但如果一直没治疗，直至病情进展到后期，就好像本文患者一样，恐怕就凶多吉少了，这种艾滋病期的病人5年内死亡率几乎达到100%。
责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
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