目前，高血压已成为全球疾病死亡和经济负担的首位原因。过去30年间，全球30-79岁成人高血压患者的数量翻倍，从1990年的6.5亿增加到2019年的13亿，且高血压发病年龄趋于年轻化。2019年全球高血压控制率-全球非传染性疾病危险因素协助项目（NCD-RisC）数据显示，我国高血压的控制率为女性17.8%，男性为13.9，远低于全球高血压的平均控制率（女性23.5%，男性18.4%）。REACTION-ABP中国注册也研究显示，仅21%的高血压患者的24h血压控制良好。为更有效地控制高血压，进行高质量血压管理，国内相关高血压专家组织撰写了《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》。
在今天的第18届亚太高血压学术会议（APCH 2023）、2023中国高血压年会、第25届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的陈歆教授介绍了共识的要点内容。
什么是高质量血压管理？
•在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24h（动态血压）以及长期（家庭血压）稳定的血压控制达标；
•在高血压分级、分期管理基础上，进行高血压分型管理。
•高质量血压管理的核心是通过使用长效降压药物控制24h血压，根据高血压分级、分期及分型，实现高血压个体化治疗，以降低血压变异性（BPV），延长患者的血压目标范围内时间（TTR），降低心血管事件（CVD）风险。
“高血压的分级、分期和分型管理”理念
实际上，早在2014年上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授就提出了“高血压的分级、分期和分型管理”理念。
1.高血压分级
分级是高血压管理和诊疗的基础，其核心目标是降压达标。本共识仍延用《2018年中国高血压防治指南》推荐的高血压分级方法，将高血压分为一级、二级和三级。
三级高血压患者相对比较罕见，在我国成人中的患病率为1.6%，约2千万人。此类患者应进行积极地监测和治疗，以避免靶器官损害及临床并发症。
2.高血压分期
高血压可分为危险因素期（早期，没有血管或靶器官损害）、靶器官损害期（中期，已有血管或靶器官损害，但尚处于功能代偿期）和临床合并症期（晚期，已发生心脑血管并发症）三期。
该分期理念与危险分层相似，但又有所不同。分期主要着重于当前风险，分层则主要预测未来10年的心血管事件风险。因此，高血压分期管理可以提供更有针对性、更有效的个体化降压治疗策略。
3.高血压分型
高血压的病因学分型有利于进行病因治疗，从而阶段性地根治高血压或显著提高降压治疗效果，其对制定个体化的治疗方案至关重要。
传统的高血压病因分型可将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压患者可进行生活方式干预、药物治疗和器械治疗。继发性高血压则应积极寻找病因，进行病因治疗，且通常需采用特定的诊断方法，可进行药物和介入治疗，以阶段性控制或治愈升高的血压。
病因分型是高血压的内在表现，临床表型则是高血压的外在表现，两者密切相关。《2023 ESH高血压管理指南》中新增了特殊的高血压表型，包括白大衣性高血压、隐匿性高血压、白大衣性未控制的高血压、隐匿性未控制的高血压、青少年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、单纯性舒张期高血压，这与我国家学者提出的高血压分级、分期及进一步分型管理理念不谋而合。
高质量血压管理的评价指标与措施
高质量血压管理的评价指标包括24h血压控制、BPV和TTR三个指标。
1.24h血压控制
在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24h血压控制是高质量血压管理的首要目标。家庭血压监测和动态血压监测在评估24h血压、诊断高血压及长期血压控制方面具有明显优势。可穿戴血压测量是一种全新的血压测量模式，它突破了测量环境限制，显著增加测量次数，也将在24h血压管理中发挥重要作用。
西班牙动态血压注册登记研究（59124例）显示，在校正混杂因素后，24h收缩压与全因死亡的相关性更强，提示24h平均血压是预测心血管风险的有效指标。
（1）控制清晨高血压，抑制血压晨峰
控制清晨高血压，抑制血压晨峰是有效控制24h血压的一个重要方面。清晨血压一般是指清晨醒后1h内，服药前或早餐前的家庭自测血压结果，或动态血压监测时起床后两小时的血压数据。
清晨高血压的机制非常复杂，可能与老年、高盐、糖尿病、肾病以及焦虑等因素相关。共识建议，所有高血压患者均进行家庭血压监测或动态血压监测，以及早发现清晨高血压。一旦发现清晨高血压，则建议使用真正长效每日1次的药物来控制24h血压，以避免因治疗方案不当而导致的清晨血压控制不佳。
对于单纯清晨高血压患者，目前尚无相关干预研究证据，建议综合夜间和清晨血压情况，个体化调整服药时间。
对于血压晨峰，目前尚无统一的定义和计算方法，也无公认正常标准值，需要进行24h动态血压监测来诊断评估，且评估结果重复性较差，难以广泛用于临床实践。相比之下，清晨高血压有统一的诊断标准（家庭或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90 mmHg），监测相对简单，可在临床工作中推广使用。因此，建议将清晨血压作为24h血压控制的窗口。
（2）控制夜间高血压，恢复正常血压昼夜节律
控制夜间高血压，恢复正常血压昼夜节律，是有效控制24h血压的另一个重要方面，目前可采取以下方法来改善夜间高血压：
①去除诱因，积极治疗原发病；
②生活方式改变与药物及其他治疗措施并举；
③采用长效降压药物足剂量或联合治疗；
④结合个体情况选择能有效降低夜间血压的治疗策略。
2.血压变异性（BPV）
BPV是指一定时间内血压波动的程度。根据时间可分为短时血压变异及长时血压变异。BPV升高或表明心血管调节功能受损，与全因死亡率、心血管死亡率、卒中、冠脉疾病、心衰、终末期肾病和痴呆发病率增加相关。
然而，目前仍缺乏公认的判定血压变异的金标准指标，也缺乏临床正常参考值标准，BPV在临床实践中的应用受到了限制。目前提议将24h SBP标准差＞12.8 mmHg作为CVD风险增加的标志。此外，一些基于BPV人群分布的研究提示了BPV升高的临界值，但干预BPV升高的获益及目标值尚待进一步研究证实。
3.血压目标范围内时间（TTR）
降压治疗主要目的是降低临床事件发生风险，而不仅仅是降压本身，这需要进行长期血压达标管理。TTR是指在随访期间内患者血压处于治疗目标范围内的时间，是长期血压管理的重要评估指标。
TTR的监测是一个动态的过程，需要定期进行血压测量和记录。因此，家庭血压监测是评估TTR的重要方法之一。然而，目前仍没有TTR的明确标准，多数文献采用四分位数的TTR分组模式进行分析，提示随访期间TTR＞75%（TTR合格标准）可使患者显著获益，但TTR的临床应用还需进行更多研究。
我国的一项纳入943例老年高血压患者的研究随访15年显示，TTR每增加一个标准，CVD事件发生风险可降低25%，提示长期收缩压TTR升高与老年CVD事件风险降低相关，且这种降低与平均血压水平无关，同时也提示TTR可能是老年高血压患者心血管风险的可变危险因素。
强化高血压分级、分期、分型管理
在进行上述3项指标评估和管理的同时，还应进行强化高血压分级、分期和分型的管理。
根据分期，在降压治疗的同时，应采取以下措施：
①进行危险因素干预，包括戒烟、减重、降糖、调脂、降尿酸、抗焦虑及改善睡眠障碍等；
②保护靶器官，逆转亚临床靶器官损害，包括左心室肥厚、蛋白尿和大动脉弹性功能等；
③治疗临床并发症，如房颤、心肾功能不全、脑卒中等；
④对于合并糖尿病患者，尤其是伴有ASCVD、心衰、慢性肾病以及CVD高危患者，治疗方案中应包括具有明确改善心肾结局的药物，如SGLT2i或GLP-1RA以及非奈利酮；
⑤对于不合并糖尿病的心衰、慢性肾病患者，治疗方案中应包括SGLT2i等可明确改善心肾结局的药物。
建议对以下情况患者进行病因分型：
①任何级别的年轻高血压患者（<40岁），包括儿童高血压患者；
②既往血压正常者突发高血压；
③既往经治疗控制良好的患者血压急性恶化；
④真性难治性高血压；
⑤高血压急症；
⑥重度（3级）或恶性高血压；
⑦重度和/或广泛高血压靶器官损害，尤其是与血压升高持续时间和严重程度不成比例的患者；
⑧合并提示高血压内分泌病因的临床或生化特征；
⑨合并提示肾血管性高血压或纤维肌性发育不良的临床特征；
⑩合并提示阻塞性睡眠呼吸暂停的临床特征；
⑪妊娠期重度高血压（>160/110mmHg）或既往存在高血压的妊娠女性血压控制急性恶化。
使用长效药物实现24h血压控制，减少BPV，提高TTR
长效降压药物包括长血药浓度半衰期、长靶点驻留时间以及缓释和控释剂型药物。半衰期>24h的药物为超长效药物，应优先推荐使用，以实现每日一次即可有效控制24h血压的目的（包括清晨血压）。
不同类别的降压药物对BPV的影响可能不同，有证据表明长效CCB和利尿剂在降低BPV方面或更为有效。
除此之外，临床医生和高血压患者还可借助互联网及人工智能技术赋能高质量血压管理。
结 语
进行以下措施，有助于实现中国人群高质量血压管理：
•提高血压测量的可及性，推广家庭和动态血压监测；
•强化高血压分级、分期、分型管理；
•改善高血压患者生活方式；
•使用长效药物实现24h血压控制，减少血压变异，提高TTR；
•提高高血压治疗的依从性；
•借助互联网及人工智能技术赋能高质量血压管理。
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