理赔流程教程
DIANins Global
手把手带你学会理赔必备
随着广大小伙伴的呼吁，
我们终于带来了全新的理赔教程。
小编将手把手带领大家走过理赔的流程！
01
[如何申请理赔]
三种就医选项
使用我们的保险就医一共是三个选项，分别为
网络内(in-network)，
网络外(out-network)
校医务室(school health/wellness center)
这里我们分别来解释下这三种情况下怎么使用保险，怎么申请理赔。
1
网络内医疗机构
直接出示保险卡，网络内医疗机构会提供直接结算服务，当场先付掉copay就行。
剩下的账单，网络内医疗机构会直接发账单到医疗网，保险公司理赔部收到医疗网的账单后，会根据每个会员的保险福利表进行赔付。
然后医疗机构出示最终的账单给病人，病人再支付最终走完保险的费用。
如果遇到网络内医疗机构无法确认会员福利，不知道如果提供直接结算的话，请不要当场支付所有费用，请一定要马上联系保险卡上的conciergecare电话，conciergecare会和医疗机构确认会员福利，并要求医疗机构提供直接结算服务的。
2
网络外医疗机构
直接出示保险卡，但因为是网络外的，所以不属于保险合作医疗机构，所以大多医疗机构不会帮忙提交直接结算服务，可能会被要求当场支付大额医疗费用。
遇到这种情况，也请不要直接支付费用，请当场马上联系保险卡上的conciergecare电话，conciergecare会和医疗机构确认会员福利，并要求医疗机构提供直接结算服务的。
这样，网络外的医疗机构也会负责提交理赔给医疗网，然后保险理赔部会根据每个会员的保险福利表进行赔付。
最终医疗机构出示账单给病人，然后病人再支付走完保险后的账单就行
3
校医务室
有些学校校医务室就诊，可以提供直接结算服务给使用我们保险的学生，比如NYU, UMD, U chicago, U Rochester等等。
能提供直接结算服务的校医务室，这些学生就无需先垫付后申请理赔来获得报销款了。
但大多学校校医务室是不提供直接结算服务给使用校外保险的学生的，那这些学校学生就需要自己先垫付后申请理赔来获得报销款了。
接下来我们就会介绍自己垫付完校医务室就诊账单，然后申请理赔获得报销款的步骤。
02
[垫付理赔步骤]
垫付后如何理赔？
1
准备理赔表
由保险公司提供的申请索赔时，被保人必须填写的申请表。
理赔表下载地址：https://www.dianins.com/files/claim-form/Claim_Form.pdf
下面是理赔表填写中文注释：
2
准备理赔材料
需要准备的理赔材料如下：
1. 填写好的理赔表(claim form)
2. 您的保险卡（Insurance ID Card)
3. 显示费用并带有医师/医院信笺抬头的原始分项发票/账单（Original itemized invoices/statements）这个千万不能忘哦，否则会影响理赔进度。
发票/账单必须包括患者的全名、出生日期、诊断信息（疾病类型）、就诊日期、治疗类型、医生费用。 
这个可以直接进入学生账户，下载statement，以USC校医务室出的账单举例，就是长下图这样的。学生账户里没有的，可以直接问校医务室索取。
4. 可接受的付款证明（信用卡收据）The acceptable proof of payment (credit card receipt)。 
如果学生账户里已经支付了校医务室出的statement，那也可把清零的statement作为付款证明的。
3
通过迪安官网会员账户上传理赔材料
在线上传理赔材料：
1. 登录迪安会员账户My account

2. 找到Claim Info - Submit Claim上传理赔材料
3. 上传成功后，点击View Claim可以查询到申请记录，也可以确认理赔状态
*请注意！首次申请理赔的用户会收到Payerfusion发来的一封让申请人开通收报销款的账户的邀请邮件，此收款平台是由Tipalti管理，就像Zelle一样的付款平台。
* 同学们需要点击邮件里的Tipalti链接进入去完成账户注册。 
*如果因邮箱问题，无法收到此邮件，请联系[email protected] or 1-855-773-7810补发邮件。
* 在填写账户注册信息的时候，需要确认与投保的时候填写的保险信息一致，会问到邮箱地址，电话，名字，地址。如果填的不一致，Payerfusion会发另外邮件让同学们填写contact information change form。
 * 收款方式可以选择ACH,Wiretransfer，Paypal, Check中任意一种收款方式。
ACH(推荐)，到账最快，24-48小时内即可收款，不会产生手续费。 
Check(不推荐)：支票收款，一般需要5-7天，会产生$2手续费 
Wiretransfer(不推荐)：电汇收款，收款较快，但会产生$15 domestic incoming wire transfer fee，同时客户银行也可能收取手续费。 
一般在创建完Tipalti收款账户后，客户会在3个工作日左右收到报销款，根据填写的收款方式不同，收到款的速度也就不同。
第一次收款需要创建账户，之后再有报销款就不用再创建账户了。如果每次的收款方式都是一样的，之后理赔完收到报销款的速度就会更快。
Tipalti的另一大优势是可以接受更多的收款方式以及不同货币，不局限于美金。比如已经毕业回国的同学，如果仍有报销款没有处理完，可以使用自己国内的账户收取非美元的报销款。索赔将根据服务日期的汇率进行支付。
* 选择Wiretransfer的同学在填写payment address的时候一定要对应自己国内银行地址。
理赔部门必须在接受服务后的180天之内收到理赔申请，保险才可以按着福利表格报销可赔付的金额。 
如果你的保险计划名是Atlas America(ATA)/Student Secure(SS)/Patriot Exchange Program(PEP)，以上内容理赔信息不适用，请联系我们获取详细理赔引导。
注明：迪安鼓励同学们自己保存好资料的副本以做备份。只要文件的完整性不被改变，就可以接受索赔的副本。然而，我们保留酌情要求提供原始文件的权利。 如果索赔被拒绝，或者如果在本保单的条款范围内审查和/或支付索赔需要额外的信息，我们将以书面形式通知你。
03
[查看理赔进度]
理赔后如何查看进度？
迪安已经完善MyAccount一站式线上理赔申请平台，迪安会员可直接登录Myaccount线上提交理赔材料，并实时跟踪理赔处理进度和结果。
04
[查看EOB文件]
理赔明细单
EOB全称叫做Explain of Benefits（理赔明细单）。
当Payerfusion理赔部根据每个会员的保险福利表处理完理赔后，就会有一份详细的理赔明细单EOB。上面会显示根据保险福利表，保险公司支付了多少费用，然后会员需要支付多少费用给医疗机构。
EOB只是一份保险赔付详情的说明，并不是一份账单。最终账单还是需要等医疗机构发给病人的，如果最终收到的医疗机构账单和EOB上的病人费用一致，那病人就可直接根据医疗机构要求的付款方式付费就行。
如果医院寄来的最终账单和保险出示的EOB上的病人费用不一致，请一定要联系保险卡上的conciergecare说明情况，确认好了支付费用然后再付款。EOB理赔明细单可以直接向conciergecare获取，或者联系迪安帮忙确认理赔明细。
一张图看懂EOB
1. 医疗机构名字         
2. 医疗机构地址  
3. 会员号码  
4. 理赔号码                              
5. 就诊日期     
6. 医疗程序编码，其目的是提供一种准确的描述医疗，外科，和诊断方面统一语言。
7. 医疗机构向保险公司提供的总金额                  
8. 自付额/免赔额：是指在申请理赔时，您需要首先支付一定数额的医疗费，保险公司才会按照您的保险合同开始报销，这笔您自费的金额叫做免赔额。 
9. 挂号费：每次接受就诊后需要支付给医疗机构的定额费用，可理解为国内看病的挂号费。
10. 共同保险：在您付完deductible后，剩余的可报销费用中，您和保险公司分别需要承担的费用比例，称为coinsurance。例如当您看到一款计划的coinsurance是80%或80/20，是指在可报销费用中，保险公司会承担80%，剩余20%由您承担。                                                  11. 保险支付的费用
12. 病人最终需要支付给 医疗机构的费用
05
[FAQ]
常见看病问题
（一）医生通常不在医院里工作
为什么说有病不能直接上医院呢？因为美国的医生和医院的关系不是传统意义上的雇佣关系，而是一种合作关系，英文叫Affiliation。换句话说，医生不是医院的雇员，即使医生在医院里工作，也是因为要用医院的一些设施为病人诊治。通常医生的诊所也不会开在医院里面，而是有自己的专门诊所，所以当病人有病时（一般不是急诊）的话，通常都是到医生的诊所里诊治。
（二）一名医生可以同时和几家医院有合作关系
很多病人来自不同的地方，有不同的诊治需求，对医院设施也有不同的要求。所以作为医生的话，如果能同时和几家医院建立合作关系，就可以满足病人不同的医疗要求。比如，如果有病人需要做手术，那么医生就可以根据病人的需求，给病人更多的医院来让病人选择。
例如，选择离自己家比较近的医院；或是选择一个各种设施比较完善的医院。当然，病人的手术必须是要通过医生的许可，才能到医院完成，而不能自己和医院单独协商。
（三）住院后，为什么同时收到3份账单？
病人在手术结束回家后，通常会收到3份账单：一份是医院的账单；一份是医生的账单；如果有麻醉的话，还有麻醉师的账单。
为什么呢？这是由美国的医疗政策来决定的。当初在制定这个法规的时候，完全是以病人的利益为出发点，而不是以医院的营收立场为考量目地。也就是说，在医生照顾病人的这个职责上，医生完全是独立的，而不需要考虑医院的收益，或者说受到医院收益的左右。
继续阅读
阅读原文