安全管理大师之作：《理解“人为差错”实战指南》

感谢西德尼（Sidney Dekker）博士、机长写了一本这么好的安全领域专业书籍，我要向他致敬。

西德尼出生在荷兰阿姆斯特丹，他是Radboud大学的组织心理学专业硕士，是美国俄亥俄州立大学认知系统工程专业的博士。西德尼博士凭借其对差错管理与安全科学领域开创性的研究工作，已经取得了全球的认可与赞誉。

在我们拿到西德尼的这本《理解"人为差错"实战指南》（第三版）之时，初翻了几页，便被书中观点及文字所吸引，让人有一口气读完的冲动。随即我们立刻组建一个小团队开始了本书的愉快翻译之旅。可以肯定的说，这本书是当前安全业界为数不多的高品质书籍之一。书中文字句句都是精髓、不冗长、不晦涩，书中所表达的思想段段都是前瞻性思考、触动我心、深藏其中心有所感。

读罢此书，我对于什么是一本好书又有了重新的定义：书好并非是故事情节，而是其内在的涵义。一本书表达了什么，看完之后你又想到了什么，引发你去思考，去深入了解，然后忽有所获，或是一种明悟。一本好书并非让你认同作者的观点，而是引导令你去思考书中所论之事，沦陷于精神的海洋，或是扬帆起航，乘风破浪，悠游大世。

遗憾的是，我未曾读过作者《理解"人为差错"实战指南》的第一版、第二版，而是直接阅读的第三版，虽然错过了作者撰写此书心路上的成长风景，但也让我心无旁骛地水到渠成般接受到安全领域的最新视野与观点。

"人为差错"是一个复杂的问题，"人为差错"问题说到底是组织性问题，其复杂性不亚于组织的复杂性。管理和控制"人为差错"成为民航业、核安全等高可靠度组织的一项重要工作，人们希望降低它对行业安全带来的负面影响，把它控制在一个可接受水平。

俗话说：人无完人，作为安全生产过程中的核心要素，人在心理和生理上存在着差异和局限，因而"人为差错"是难于避免的。不过，我们依然可以通过对"人为差错"的发生机理及预防机制进行深入研究，采取适当的预防和管理手段，来减少、避免或者消除"人为差错"及其后果。正因如此，有许多学者花费大量时间和精力投入到"人为差错"的研究中，并获得了丰硕的成果，为航空安全运行和管理奠定了理论基础。这些理论和模型揭示了安全事件发生的客观规律和轨迹，为指导安全管理实践提供了方法。

今天，中国民航安全管理取得了长足的进步，我们的航空安全水平已居世界前列。但我们也清醒地意识到，在安全管理的基础建设、过程控制及人文内涵等方面与发达国家还存在一定的差距，这也是我们今后努力的方向。正本溯源，"人为差错"作为航空安全运行各关键环节中不可忽视的问题，它已成为制约我国民航安全发展的瓶颈，总的来说，我们在"人为差错"的管理控制上缺乏先进的理论支撑及有效的实战策略。

《认识"人为差错"实战指南》一书从系统论的角度对"人为差错"进行了分析和研究，全书架构按由浅入深的思路逐层递进，从概念开始，到反应方式、调查、分类，机理，再到组织保障、文化保证，最后还指出"人为差错"管理中不恰当的手段，从而为民航安全提供了一整套防控"人为差错"的实战策略和方法。本书革命性地更新了人们对"人为差错"的认识，认为它除了考虑个人的差错之外，还包括组织决策和安全文化方面存在的"差错"。这种观点用更长远的眼光来审视航空安全的发展，即将"人为差错"指向个人修正为更多地指向整个组织。因此，对于民航从业人员来说，无论是为了掌握"人为差错"的基本知识，还是想寻求控制"人为差错"的解决方案，抑或是了解"人为差错"相关的延伸知识，本书都提供了很好的参考和思路。

本书第一章首先介绍了"人为差错"的新、旧两种观点以及它们之间的区别，提出"人为差错"只是不安全事件发生的表面原因，而深层次原因往往是组织机构的问题。第二章详细介绍了人在安全事件发生后四种反应类型：倒推式、反设式、裁断式和近端式。第三章介绍了"人为差错"调查的步骤包括获取事件基础数据、建立高解析度的通话时间轴、语言文本的对话分析、将数据置于情景下寻找证据等。第四章详细讲述了"人为差错"发生的原因可分为认知固化、计划变更、疲劳、知识缺乏或不足、新技术的应用和新程序的适应。第五章阐述了事故发生的四种理论（模式）：事件链理论、屏障理论、系统理论和偏离理论。第六章讲述了如何明确有效的安全管理部门的职责、任务，并建立一套安全管理部门有效组织和运作的原则；指出安全管理人员在独立获取安全情报的过程中，要努力成为一个了解内部情况的旁观者；安全是自上而下的责任，而不是自下而上的问责制。第七章介绍了看待安全文化的两种观点，即解释主义观点和功能主义观点，以及营造积极安全文化的具体做法。第八章揭露了控制"人为差错"时走捷径是不可取的，而应该从组织层面进行"重建"，并为读者列出了一系列延伸阅读的书单子。

西德尼博士文笔生动、语言幽默，文中通过大量的形象比喻来阐述作者观点，例如"就像把头埋进沙子里"、"膝跳反射"、"坏苹果"、"断魂酒"、"尿裤子"、"窗户上的裂痕"、"把头放进了一个充满灵感的购物袋里"、"乱石堆中的警句"等；文中大量新观点，如"恢复性公正"、"展望式问责"、"第二受害者"、"分析钝端"、"认知固着"、"惰性知识"、"现实漂移理论"、"零事故愿景"、"假目标现象"等；本书结合大量案例、图表，所讲授的观点和方法重在实操，突出体现书名中的实战二字。