第一部分
北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司,地处北京市通县,该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂,1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装置和相配套的公用系统工程,厂区占地面积1800亩,职工4500 人,是一家大型化工企业。
JSA(Job Safety Analysis)分析法即工作安全分析,是事先或定期对工作任务进行潜在的危害识别和风险评价,并根据评价结果制定和实施相应的控制措施,达到最大限度消除或控制风险目的。
根据该厂油罐区的示意图,请对关键活动或重要步骤存在的潜在危害进行风险评价。根据判别标准确定初始风险等级和风险是否可接受。在选择风险控制措施时,应考虑控制措施的优先顺序。
1997年6月27日,离香港回归仅剩3天时间,北京到处漾溢着节日的气氛,北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上,时间一分一秒地流逝,首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。晚上8点,一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上,准备向罐区卸油。
6月27日上午,原料罐区进行石脑油罐装作业。在晚8点前,石脑油A罐(共ABCD4个万立方米罐)已经装满。液面已达到13.7米。20点交接班后,上班的工人打开阀门,向原料区的B罐灌装轻柴油。9时许,现场作业的工人闻到一股强烈的油气味,正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时,9时27 分,突然一声突如其来的大爆炸发生了。巨大的爆炸声响彻天空,瞬间火光四起,通县上空大火冲天。油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火。15分钟后,21点 42分,乙烯B罐(共有ABCD4台千立方米乙烯罐)发生了解体大爆炸,又一团火球升入天空,火焰高达数百米,火舌向外翻卷达五六十米。浓烟像原子弹爆炸后形成的蘑菇云,不断向上翻滚着。烈火的啸叫声,沉闷的爆炸声接连不断,大火映红了北京城东半个天空。接连不断的爆炸声把人们从睡梦中惊醒,惶恐的人们不知发生了什么,尽力向安全地带逃离。数公里内民房玻璃被震成碎片,远在30公里外河北省三河县有震感,河北省宝坻地震台测定,爆炸威力相当于一级地震。
这次事故损失巨大,后果惨重,事故中有9人死亡,39人受伤,直接经济损失1.17亿元。事故中共烧毁油罐10座,其中万立方米原料罐6座,轻 重油罐4座,乙烯B罐解体成7块残片飞出,其中最重的一块为46吨,飞出234米,另一块13吨,飞到厂外840米远的麦田里。乙烯A罐被炸倒在地,顶部 爆有裂口,乙烯C、D罐出入口管线均已烧毁,戍烷罐腰部爆开了一个大口子,其余10多个油罐和球罐都有不同程度的烧损。油罐和球罐保温材料脱落,铁皮被炸 飞,半地下油泵房爆炸倒塌。火车卸油站台的油罐车烧损,铁轨移位变形,多处管线管架倒塌烧毁。操作室天花板、门窗和表盘炸塌炸损。罐区周边的房屋及建筑物 部分被摧毁,强烈的辐射热将罐区四、五平方公里内的树木全部烤焦。
北京市公安消防部门紧急出动,天津市消防队亦 赶赴现场扑救大火,共有百余辆消防车、1500多名消防指挥员投入了灭火战斗。经过40余小时的奋力扑救,控制了大火的蔓延,保住了余下的球罐与油罐,防止了再次爆炸。大火于6月29日12时基本扑灭,6月30日6时扫清残火。
6月30日,受北京市人民政府的聘请(部分专家由劳动部推荐),以北京航空航天大学教授(现为工程院院士)钟群鹏为组长的一行9人专家组赶赴北京东方化工厂。9人专家组(以下称第一专家组)在现场进行了详尽的调查,对火灾现场进行勘查,对爆炸物及B罐的残片、断口进行测定、拍照、取样;搜集生产运行中的各种参数和操作记录,察看和搜集现场有关人员的谈话笔录;进行现场专题讨论会等。
为了查清事故原因,还临时聘请了空军第一研究所、空军飞行事故和失效分析中心、航空总公司621所、北航、北京科技大学、清华大学、劳动部锅炉检所等9个单位20多名专家参加事故原因的分析试验工作。在大量调查分析的基础上,专家组拿出了“6.27”事故原因分析报告的初稿,分析原因表明,6月27日上午,料罐区进行石脑油卸油作业,到晚上 8时前交接班后,铁路油罐车开始向料罐区卸轻柴油。由于操作工开错了阀门,把该送到轻柴油B罐中的轻柴油送到了已装满石脑油A罐中去了,因为石脑油A罐已装满,所以,导致大量的石脑油冒顶外溢,冒顶溢出的大量石脑油挥发成可燃气体,很快整个罐区弥漫着高浓度的石脑油油气,遇到明火发生爆炸,随后又引起乙烯的爆炸及整个罐区大火。
问题:
1、根据风险的等级管理思路,这次事故的主要责任人是谁?
来源:顾剑.管理伦理学(第三版)[M
].海:同济大学出版社.2018.6
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