侵入性冠脉造影（ICA）是诊断阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的金标准，ICA术中可进行冠状动脉血运重建。然而，ICA与罕见的主要手术相关并发症有关；美国和欧洲的研究显示，接受ICA评估的患者中只有38%-50%发现了阻塞性冠状动脉疾病。
有研究显示，无创冠脉CT的不良事件风险较低，可作为ICA的无创性替代评估方法，用于评估阻塞性冠状动脉疾病可能性中等的稳定型胸痛患者，以区分有冠脉血运重建适应证的患者。
PROMISE研究显示，接受功能测试（运动心电图、核素运动负荷试验、负荷超声心动图）或CT检查的患者的心血管结局相似。SCOT-HEART研究显示，与单一标准管理相比，CTA+标准管理与主要心血管不良事件（MACE）发生率降低有关。
DISCHARGE研究旨在评估接受ICA或CT检查的稳定型胸痛患者的主要心血管不良事件长期风险的差异。2022年3月4日，该研究的结果在欧洲放射学会（ECR）年会上公布，并同期发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。
研究方法
研究者在16个欧洲国家的26家中心纳入了3561例疑似阻塞性冠状动脉疾病（验前概率10%-60%）、拟行ICA检查的稳定型胸痛患者，将患者按1：1的比例随机分配到CT组（n=1808)和ICA组(n=1753)，并根据检查结果按照指南给予后续检查和治疗。患者的基线临床特征如表1所示。
表1 患者的基线临床特征
注：CAD：冠状动脉疾病；LVEF，左室射血分数。
主要终点为主要心血管不良事件（包括心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中），次要终点为主要手术相关并发症（包括死亡、卒中、心肌梗死或其他导致住院超过24小时的并发症）和心绞痛。随访时间为3.5年，主要终点随访完成的患者有3523例。
研究结果
CT组和ICA组中，发现阻塞性冠状动脉疾病的患者所占比例均为25.7%；CT组和ICA组分别有38名（2.1%）、52名（3.0%）患者发生了主要心血管不良事件（HR，0.70；95%CI，0.46-1.07；P=0.10）；CT组和ICA组分别有9名（0.5%）、33名（1.9%）患者发生了主要手术相关并发症（HR，0.26；95%CI，0.13-0.55）。在最后4周随访期间，CT组和ICA组分别有8.8%、7.5%的患者出现心绞痛（OR，1.17；95%CI，0.92-1.48）。
图1 主要心血管不良事件的累积发生率
结论
对于有ICA适应证的冠状动脉疾病验前概率中等的稳定型胸痛患者，CT组与ICA组患者的主要心血管不良事件风险相似，且CT组的主要手术相关并发症风险较低。
讨论
2021年10月，ACC/AHA公布的首个胸痛评估和诊断指南显示，对于没有已知的冠状动脉疾病且验前概率中等的患者，CTA是评估动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠状动脉疾病的一级推荐（证据等级A）。欧洲心脏病学会（ESC）也强调，应对疑似冠状动脉疾病的患者进行无创检查。此外，早在2016年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）就推荐CTA作为新发胸痛患者的一线诊断策略。
德国柏林夏里特医科大学的Marc Dewey博士表明，尽管指南推荐使用CTA评估胸痛患者，但由于缺乏对比CTA和ICA的大型多中心临床试验，CTA在美国和欧洲的使用率仍然相对较低。而美国和欧洲约50%-60%的心导管检查未发现需要治疗的阻塞性冠状动脉疾病，提示ICA存在一定比例的过度使用。
对于冠状动脉疾病验前概率中等的稳定型胸痛患者，临床医生可能倾向于选择ICA，而DISCHARGE研究结果则表明，CTA是ICA的良好替代选择，该研究可能改变稳定型胸痛的评估模式。此外，研究中使用的评估冠状动脉疾病验前概率的方法仅基于患者病史和临床特征，并未考虑功能测试的结果，其指导临床实践的作用还需要进一步评估。
爱丁堡大学的Marc Dweck博士指出，对于稳定型胸痛患者，不应在未行无创检查的情况下直接进入心导管室。DISCHARGE研究进一步证实，CTA安全性良好，可减少并发症的发生率，可作为优先选择的评估方式。
加拿大圣保罗医院的Jonathon Leipsic表示，在一些小型研究和前导性研究的基础上，DISCHARGE研究再次强调，对于疑似冠状动脉疾病的患者中，CTA可作为ICA的替代。值得注意的是，ICA可导致手术相关并发症，在不清楚患者有无冠脉病变的情况下，将患者直接转入心导管室的做法是值得怀疑的。
布莱根妇女医院的Joseph Loscalzo博士就DISCHARGE研究提出了一些质疑，其一，研究中超过1/3的患者有非心绞痛性胸痛，在排除这部分患者后，研究结果可能会发生变化；其二，两组中有阻塞性冠状动脉疾病的患者只占约25%，表明这些患者可能存在阻塞性冠状动脉疾病低风险，而非中风险（ACC/AHA稳定型胸痛指南推荐低风险患者加强药物治疗，而非接受进一步检测或影像学检查）；其三，增加功能测试，如基于CT的血流储备分数（FFR-CT）或基于CTA的斑块负担和病变特征的量化，或可辅助CTA更好地识别高危患者。
参考文献：
1. Maurovich-Horvat P, Bosserdt M, Kofoed KF,et al. CTA or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med. 2022 Mar 4. doi: 10.1056/NEJMoa2200963. Epub ahead of print. PMID: 35240010.
2. Michael O'Riordan. DISCHARGE Hailed as a Big Step Forward for CTAA in Stable Chest Pain. tCTAMD. MARCH 04, 2022.
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