为什么根除脊髓灰质炎的“最后一程”走了这么久，这么难，还没到达终点？
*本文作者杜珩博士系盖茨基金会疫苗项目高级项目官
对于读这篇文章的大多数人而言，脊髓灰质炎（小儿麻痹症）已经是个遥远的名词。几十年前，校园里突然变得空荡荡的课桌，因瘫痪而拄拐的孩子，都成了遥不可及的记忆。
早在我加入盖茨基金会的多年之前，大家就已满怀期待地说：脊灰有望成为继天花之后第二种被人类消灭的疾病。但直到今天，全世界孩子们的疫苗接种本上，依然看得到“脊灰疫苗”的接种记录。而且，今年2月，东非的马拉维报告了非洲多年来首个因脊灰瘫痪的儿童病例，基因测序显示，该病例与巴基斯坦还在流行的毒株相关。这再次证明，如果不能坚守阵地，维持疫苗的高覆盖率，这个狡猾的病毒就可能卷土重来，再次对我们的下一代造成本可避免的伤害。
为什么根除脊灰的“最后一程”走了这么久，这么难，还没到达终点？
高难度的“最后一搏”
脊灰疫苗由来已久。上世纪50年代，医生索尔克（Salk）率先研发成功注射用灭活脊灰疫苗（IPV）。1960年，病毒学家萨宾（Sabin）则成功研发了口服减毒活疫苗（OPV）。
但有了疫苗还不够，要根除一种疾病，更重要的工作其实是“大规模接种”。对于脊灰这一传染性极强的病毒而言，所谓的“大规模”，不是指一国一地，而是在全球所有地方，无论是否有战乱还是有多偏远，无论有没有医疗卫生体系，都要无一遗漏地给所有有需要的人接种——而且，不是一次，是多次。
显然，对于中低收入国家来说，这是一个不可能独立完成的任务。
■ 在全球根除脊髓灰质炎行动成立之前，中低收入国家的脊灰疫苗接种率不足20% / our world in data 
基金会一直将根除脊灰作为“头等大事”，在2008年之前，我们主要以捐赠者的身份对“全球根除脊髓灰质炎行动倡议”（GPEI）等进行重大投资。2009年2月，在比尔·盖茨的尼日利亚之行后，我们从单纯的捐赠者角色转变，开始致力于从技术到资金，全方位助力根除脊髓灰质炎。
例如，在尼日利亚，为了建立良好的信任关系，让更多家庭接受疫苗，我们找到了卡诺酋长——尼日利亚北部最显赫的部落领袖之一，他专程去了一个因拒绝接种而出名的地方，喝下了一整瓶疫苗来让人们放心。此前，尼日利亚的接种员还曾使用原始的手绘地图做接种区域标记，现在，他们已经用上了高精电子地图跟进接种小组的活动。
■ 2009年比尔·盖茨到访尼日利亚为当地孩子接种脊髓灰质炎疫苗 / the lancet
在巴基斯坦冲突地区，卫生工作者甚至需要部队“开路”，安保人员的数量甚至超过了接种人员。有时，她们甚至要在暴力胁迫之下，用墨水在孩子的手指上做上接种标记，但实际上孩子们并没有接种——这种时候，就需要接种人员自己在心里有本帐，等到安全的时候再跟进。
目前，世界仅有巴基斯坦和阿富汗两个国家还有脊灰野生毒株流行，两国之间又有难民往来于国境，针对这一情况，我们还要想方设法在边境口岸和难民营开展强化免疫工作。
正是有了这些因地制宜的不同举措，以及在全球各地始终活跃着的超过2000万志愿者和难以计数的一线卫生工作者的辛苦付出，自2000年来，已有超过1600万儿童免于罹患脊灰——这些数字背后的一个个鲜活生命，让比尔·盖茨感叹“尽管前路漫漫，但始终让我对根除脊灰充满乐观的1600万个理由。”
与时俱进的疫苗策略
然而，除了协助中低收入国家推进强化免疫工作，根除脊灰还需要我们不断迭代生产更多有针对性的疫苗——因为这种狡猾的病毒虽然已经被我们“打压”的苟延残喘，但只要一有机会它就会给我们制造麻烦。比如非常罕见的疫苗衍生II型脊灰病毒（cVDPV2）的出现，就要求我们不能再一味依赖易于储运、接种方便，且价格低廉的三价口服脊灰疫苗tOPV。
但问题随之而来，作为替代方案的IPV在全球产能有限，且价格昂贵（tOPV的价格是IPV的1%），而且正是因为替代速度太慢，才导致了cVDPV2在世界各地都偶有散发。
根据世卫组织的《脊灰根除最后阶段计划》，世界需要一方面用二价口服脊灰疫苗bOPV替代tOPV以降低cVDPV2出现的风险，同时还需要研发针对该衍生病毒的疫苗作为应对；而最后，更多质优价廉的IPV疫苗在世界范围内投入使用，才能帮助我们真正走完根除脊灰的最后一公里。
然而，对于以盈利为目标的企业来说，为一个只在中低收入国家出现的疾病研发新疫苗，实在不是一个划算的买卖。毕竟根据估算，研发疫苗平均需要投入10年左右的时间和上亿美元的资金，同时还有非常高的失败风险。如果再加上中低收入国家购买力和购买意愿不足等因素，即便是投入较少的扩大产能生产更多IPV疫苗，也会让疫苗企业感到风险重重而举足不前。
为此，盖茨基金会选择主动承担最大的风险，投入巨资支持nOPV2的研发。目前，在合作伙伴的共同努力下，新一代疫苗nOPV2已研发成功，通过修改基因组的多个位点，保留了原本疫苗的全部优点，还使疫苗的遗传稳定性增长了数百倍，且发生cVDPV2的几率极低。它在2020年获得了世界卫生组织紧急使用批准，如今已经接种了超过1亿剂。
除此之外，盖茨基金会还在世界范围内寻找合适的疫苗工具，助力全球根除脊灰的进程。在中国，我们投入资金支持企业进行生产基地的建设改造、生产线升级，并邀请合作伙伴对企业进行持续技术辅导，先后选定并推动国药集团北京生物制品研究所的bOPV和sIPV通过了世卫组织的预认证（PQ）。
这两款疫苗的成功投产，不仅对中国脊灰疫苗转换做出了贡献，在通过PQ后，还将成为全球根除脊灰计划策略转换期的重要组合产品，让广大中低收入国家的孩子有机会得到脊灰疫苗的保护，快乐奔跑。
重重危机下的宝贵希望
百年来，疫苗一直在无形中默默守护着人们的健康和生命安全。但最好的疫苗故事其实用一句话就可以讲完：什么都没有发生。这也是普及疫苗的难点，它能发挥的最好作用，就是让人“毫无感觉”。所以，我们必须从宏观层面去看这个难以讲述，也难以打动人的故事：有了疫苗，天花得以根除，野生脊髓灰质炎病例降至历史最低水平。有了疫苗，父母不用再担心孩子们患上过去几代人都曾得过的致命疾病。过去20年，11亿多儿童接受了免疫接种，每年挽救了400万至500万人的生命，并帮助将儿童死亡率降低了一半。
然而，并不是每个人都能平等地获得疫苗。我们始终相信，疫苗应该成为一种全球公共产品，不是买得起或者生对了地方的人才能享有。我们的工作不仅在于投入疫苗研发，更重要的是促成疫苗的人人可及。根除脊髓灰质炎的路上，我们一直在践行这一理念，找到最佳疫苗并推动它的大规模应用，完成根除脊灰的“最后一搏”。
■ 脊髓灰质炎工作者在尼日利亚 / Unicef
在今天这个依然深陷于新冠疫情和战乱等多重危机的世界，每一个希望都显得如此珍贵——根除脊灰的最后一公里，虽然难走，但我们一定会坚持到底，确保地球上所有的孩子，不再因脊灰而瘫痪，而死亡。
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