前些天，北京的天气很有点江南“梅雨”的感觉，每天下一点小雨，绵绵不断，持续了10多天。说实在话，我挺喜欢北京干燥，因为我的家乡雨太多，梅雨季节毛巾总是湿的，时间长了散发出馊味。我印象中北京下雨比较体贴，经常是入夜了下点小雨，上下班根本不受影响。可这些天的雨却偏偏赶在上下班的时候。
就在北京“梅雨”的时候接诊了一对母子。患者是孩子，母亲是陪诊。这是个22岁的大学生，平时住校，就诊的前一天是期末考试最后一天，考完后他回家，在回家过程中遇到了下雨，当天晚上出现咳嗽、胸部和咽部有些不舒服，但很轻微，没有太大的不适，另外他觉得有些怕冷，但没有发热。
听完病史，我觉得这不是典型的早期感冒吗？感冒最初可以没有呼吸道症状，或者只有很少的症状，主要是头痛、畏寒。除了感冒，淋雨、受凉可能诱发肺炎，我拿起听诊器，听了听肺部。
如果是肺炎，在某些情况下，可以听到肺内的湿啰音，湿啰音又叫“气过水声”，主要是呼吸的气体通过痰液产生的声音。他的肺部没有任何湿啰音。虽然肺炎可以有湿啰音，但肺炎没有听到任何湿啰音也很常见，所以无法肯定或者排除肺炎。
不过，我发现他的左侧呼吸音很弱。我们呼吸的时候，气体在呼吸道和肺部运动会发生声音，这就是呼吸音。要是气体无法进入气管支气管，比如肺癌堵塞主支气管，或者皮肤和肺之间的隔音效果太好，比如肥胖（皮下脂肪多）、胸腔积液（胸腔充满液体
）
、气胸（胸腔充满气体
），呼吸音听起来就变弱了
。

他是年轻人，几乎不可能患肺癌，而且目前没有任何肺癌的迹象，肺癌基本不考虑。他也不胖，肥胖导致的呼吸音变弱也不可能，最关键的是他只是一侧呼吸音变弱，肥胖应该是双侧呼吸音都变弱。单侧呼吸音变弱，最常见的就是单侧胸腔里出现大量液体或者气体。
我摸了一下气管，气管在胸骨上窝位置很表浅，用手可以轻易摸到。大量的胸腔积液或者气胸可以推挤气管，这样用手可以摸到气管向健侧偏移。他的气管位置居中，这提示不是大量的胸腔积液或者气胸。
这些都是临床的推导，但是实际过程中，并不是肺炎就一定有湿啰音、呼吸音弱一定就是有病，发现这些体征只是一个线索，在分析中有一些矛盾很常见，所以我开了血常规和胸片。不一会，他做完检查。
气体在胸片上是黑色，含气越多越黑，正常的肺虽然黑，但是肺内还有血管这些血管在胸片上看起来是白色或灰色，从心脏发出，越分越细，所以看起来肺里面似乎有些“小树枝”，这些树枝叫肺纹理，大家看胸片报告，里面经常有句话是“肺纹理增多”，意思是肺血管看起来变粗、变多，往往暗示肺部有病变，导致肺血管充血或者淤血。这个患者左侧的胸部肺纹理清晰可见，但右侧的胸部非常黑，而且里面一个肺纹理都没有，左右一对比非常明显。
这只有一种可能，患者气胸了，而且是右侧大量气胸。气胸就是肺破了，气胸后肺内的气体从破口进入胸腔。这些气体产生的压力，在肺内可以把肺吹胀，但到了胸腔则把肺压瘪，肺的血管随着肺的萎缩而塌陷，图片上他右侧的肺已经完全压瘪（蓝色实线内），胸腔全是气体（桔色虚线内），不可能有肺纹理了。
我这时候注意到这个小伙子，高高瘦瘦，典型的文弱书生。瘦高个的肺为什么容易破？如果肺是一颗大树，那么支气管就是树枝，而肺泡就是树叶，肺是由千亿个肺泡密密麻麻地挤在一起组成的。瘦高个的肺在发育过程中弹力纤维发育不良，如果把肺泡比喻成气球，瘦高个的肺泡就是一个橡胶质量不好的气球，随着呼吸，肺泡不停充气、放气，这些问题肺泡容易破裂。多个肺泡逐渐破裂，最终形成肺大疱。
某次咳嗽、打喷嚏、提重物，引起胸廓内压力剧烈变化，肺大疱禁受不住肺和胸内压力差，最后破裂了。要是这些病灶在肺的中间，肺大疱互相融合、变得更大；要是破裂的肺大疱在肺的边缘，肺就有可能破了。下图就是胸腔镜下的一个肺大疱（不是这个患者，来源于网络）。
站在一旁的患者母亲听到我说肺破了，都吓得冷汗直冒。“会不会死？”，患者母亲担心地问我。
这个小伙子的右侧肺几乎全部压缩，完全失去了呼吸功能，幸好他还有左肺，人体设计的冗余度挺高，比如我们只需要1/4的肾脏，1/3的肝脏就可以存活，所以只要对侧肺是健康的，完全可以应付日常生活，即使大量气胸后，症状也不明显，只是在跑步等剧烈运动时，才感觉到呼吸困难。
但是气胸并不是病猫，气胸完全可以死人。这个小伙子很幸运，肺大疱破裂没有形成张力性气胸。肺大疱破口要是闭合上，不再漏气，那么这是单纯性气胸，病情不会再发展，可以慢慢处理。如果破口不但没闭合，反而形成单向活瓣，气体只能从肺进入胸腔，不能从胸腔到肺。这时候破口相当于“气体二极管”，肺就是一个打气筒，不停向胸内打入气体，胸内气体压力越来越大，最后心脏、大血管被推向对侧，还会把对侧健康的肺血管压瘪，造成进行性缺氧。如果不终止这个过程，人必死无疑，而且这一切发生得非常快。
我在刚毕业的时候，碰到过一个张力性气胸，那是一个老人，突然呼吸困难，我跑到床旁一看，呼吸急促，心跳每分钟120多次，在呼叫床旁胸片和请胸外科会诊的过程中，老人心跳逐渐到了180次，胸前的皮肤也胀起来，用手稍一压，皮肤凹下去，仔细感受还能体会到细小组织摩擦的感觉，医学上这叫“捻发音”，“握雪”感。这是胸内气体压力太高，气体被压到皮肤下面的软组织。下面这个图来自网络，大家看皮肤下面有几条黑色的组织，实际上就是皮下气体，气体在CT上（黑色）和软组织（白色）对比很明显，勾勒出皮肤、深浅不同肌肉的层次。
网上的皮下气肿，皮肤和胸廓之间黑色的部分就是气体，气体来自从肺部，肺破裂到胸腔，胸腔内压力高，气体从软组织的缝隙穿过，到达皮下。

如果张力性气胸发生在医院外，这个人凶多吉少。紧急情况下，要抢救张力性气胸，可以拿一个粗注射针头，对准肋骨间隙直接刺下去，就像一针扎破自行车轮胎，“噗”的一下，胸腔压力就降低了，患者转危为安。但是在没有胸片确诊的情况下，要是判断错了，这一针下去，患者肺反而破了，或者气体从针眼处由体外跑进胸腔，患者原本没有气胸，现在倒增加一个气胸，对于一个呼吸困难的人来说，雪上加霜，可能一命呜呼。这一针可定生死，风险实在是太大！我上学时，老师还给我们讲有人医院外抢救张力性气胸的故事，这些年基本没有听说。
我告诉他们“目前看，没有生命风险”。我没有提到另一个风险：这个小伙子现在全靠左肺呼吸，假如这个小伙子继续咳嗽，既然可以把右肺咳破，当然也可以把左肺也可破。右肺可以长肺大疱，左侧当然也能够。
一旦双侧同时气胸，任何人不可能有回天之力。所以，查明左侧肺泡上的有没有迫在眉睫、摇摇欲“破”的肺大疱显得很有必要。不过，双侧同时发生气胸概率很低。如果先把右肺处理好，让右肺先恢复工作，即使左肺破裂，修复好的右肺也能工作，那就安全多了。气胸后肺要是压缩超过30%，修复工作只能用闭式胸腔引流，这个患者右肺压缩100%。引流后再做CT不但可以探明左侧的肺大疱，还可以看清楚右侧为什么破？还有没有快破的肺大疱。所以，我决定先做引流，再查CT。
看着患者已经很紧张，我想马上他要做引流，就不告诉他们，而且告诉他们，除了增加患者的配合，对治疗也没有帮助。患者“岁月静好”，我在承担
这个虽然概率很小，但后果很严重的风险。我
这样的行为，不知道是正确，还是错误？

上图就是一个闭式胸腔引流的示意图，下图是实物。胸外科医师插入一个导管到胸腔，这个胸腔连接一个引流瓶，这样气体可以从胸腔排出，但外界的气体不能进入胸腔。您看，这么粗的引流管如何插入胸壁，只能靠手术刀在皮肤做一个1-2cm的切口，这些只能病房才能进行，所以我接下来的事情，就是把病人收入院，让住院部医师处理。
这是该患者闭式胸腔引流后拍的床旁胸片，他的右肺已经张开了，短箭头围成的线是胸腔引流管，这个胸片上很难看到，手机上估计更不容易看清，但患者肺纹理很清楚。

实际上，还有一种人也要注意气胸，那就是吸烟多年的老烟民。这些人多年烟雾的"熏陶”，有些人的肺内有各种大小和形状的肺大疱，可以开个肺大疱博览会。当患者感冒、气管炎之类的疾病袭来，咳嗽剧烈，肺面临破裂的风险。
这些箭头所指的肺气肿只是这张胸部CT的一小部分，这样的患者得了气胸后，由于另一侧肺功能往往很差，不足以代偿气胸的那侧肺的功能，患者往往呼吸困难明显加重。

所以，如果您是个瘦高个，在您咳嗽、打喷嚏、抬重物之后，请您仔细体会剧烈活动能力是不是下降了，如果下降，应该到医院去看看。如果您长期吸烟，遇到突然呼吸困难加重，特别是在咳嗽、打喷嚏、提重物之后，应该提高警惕，赶紧到医院拍胸片。
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