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本系列《肺结节筛查的前世今生》
  1. 第一文内容是：LDCT作为筛查工具的成长历史；
  2. 上一文内容是：如何运用LDCT这把工具；
  3. 本文内容将是：肺癌筛查的获益和危害；
  4. 末一文将是：肺癌筛查的乱象，如何避雷。
每年我们单位会组织健康体检，体检按照年龄，分为ABCD几个档次，每个档次做的体检项目一模一样，这种“批量化体检”符合我们工业大国的气质。前几年，我终于可以享受胸部LDCT体检，然而除了第一年我做了CT，接下来2年我放弃LDCT检查。体检中心的同事有些不理解，问我为啥有福利不享受？
2016年“医学与人文高峰论坛”上，韩启德院士发言：“我并不提倡健康人做癌症筛查”，这个观点与我心中暗合。我第一年做LDCT是因为我以前从未做过胸部CT，LDCT可解决我累积多年的肺部信息盲区。此后我不做检查是因为：LDCT唯一的依据是NLST，而NLST结论只适用于肺癌高危患者。而我并不在此列，LDCT也许得不偿失。
NLST定义的高危人群标准是同时具备下列两条：
  1. 年龄在 55-74 岁之间
  2. 吸烟指数在30年包以上，如已经戒烟，戒烟应在15年以内。
吸烟指数=吸烟年数 * 平均每天吸烟的包数。例如每天1包香烟，吸了30年，吸烟指数为30年包。
所以，我不符合其中的任意一条，显然不是高危人群。
NLST发表于2011年，10多年过去，有更多的研究提供了更多证据，目前NCCN把肺癌指南中早期筛查人群扩大为两组：第1组标准比较严格，完全符合NLST原始定义；而第2组条件比较宽松，须同时具备下列三条：
  1. 年龄>50岁；
  2. 吸烟指数>20包年，如已经戒烟，戒烟年限不限；
  3. 包含下列因素之一：(肺癌家族史，诊断COPD，职业暴露于已知致癌物或个人烟草相关恶性肿瘤史)。
按照这个宽松的标准，我仍然不符合其中的任意一条，不是高危人群。
顺便说一下，绝大多数学术机构或组织承认NLST严格标准，但这个宽松的高危人群标准仍有一定争议。2018年我国某学术组织，出台了一个高危人群标准（见下图），该标准宽松得比美联储8万亿美元量化宽松放水还要厉害，理由是“因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状”，不过没有提供该理由的证据。
即使按这个“放水版”宽松标准，我仍不符合高危人群。
那我到底应不应该做LDCT呢？下图是我根据最新NCCN肺癌筛查指南英文版稍作翻译。图中的红底白字就是NCCN对我这样非高危人群的忠告：不要筛查。
我并非有福利不享，而是我因为认真读过NLST原文和评论，知道肺癌筛查的成本和收益。我算得清楚，筛查对我弊大于利。
对于高危患者，NCCN指南指出最好是医患讨论后再决定筛查，医师和患者讨论的内容应该包含筛查的好处和风险。读者们，不知道在您进行肺癌筛查之前，有没有人给你们讲过LDCT筛查的好处和风险？如果没有，这一篇文章就补上这一课。
LDCT筛查早期肺癌有三大益处：
  1. 降低肺癌死亡率：相比胸片筛查，对于高危人群，LDCT肺癌筛查可以使死于肺癌的风险降低20%。
  2. 改善生活质量：肺癌的早期发现和治疗，会减少与肺癌有关的病症。早期肺癌的治疗简单有效，治疗相关的病症也少。肺癌筛查的阳性结果，可以促使戒烟，促进健康生活方式的改善。阴性结果会让有些人减轻焦虑和心理负担。
  3. 可能发现其他重要的隐匿性健康风险：LDCT不仅包含肺部，还能发现毗邻肺的器官，所以经常可意外发现肺外疾病，如甲状腺结节、严重但无症状的冠状动脉疾病。
不过，这些好处也是有代价的，咱们算笔账，看看这个好处的代价是多少。
一、过度诊断和过度治疗
有人根据NLST的结果，推算出来下面的模型（见下图），其中1个星星符号代表NLST中的1个人，正好1000个人，这1000个高危人群参与者中：
  • 紫色：中途退出研究的人。
  • 黑色：59.4%代表做LDCT，没有发现结节的人。
  • 红色：LDCT发现有肺结节但最终没有诊断肺癌的人，代表筛查受害者。红色可以分为三种人：
    • 33%代表除了复查LDCT没有进一步诊治的人。
    • 1.8%代表因进一步做经皮肺穿刺或手术，但最终排除肺癌，是误诊。
    • 0.3%被过度诊断（详细见下）。
  • 蓝色：发现有肺结节但最终诊断肺癌的人，代表获益者，蓝色可以分为两种人：
    • 1.8%诊断肺癌，但与x线筛查肺癌相比无生存获益。
    • 0.3%诊断肺癌，但与x线筛查肺癌相比生存获益，是真正的幸运儿。
因为学医，所以我知道一些医学相关的冷知识。尸检的时候，发现有些人体内有癌症，可是这些人生前完全没有症状，这叫意外癌。这说明有些肿瘤可能是惰性的，生长极其缓慢，可以与身体共存，而并非夺人命。理论上这些人在没有LDCT筛查的情况下，意外癌一生中永远不会被诊断。这种癌症诊断实际毫无价值，反而影响患者生活，这叫做过度诊断。随着癌症筛查的普遍进行，这种现象在前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌中更常见。
还有些人因为疑似肿瘤，最终决定进行经皮肺穿刺，或者干脆做手术。别看现在胸部手术叫微创手术，这个微创是针对皮肤而言，对于肺，该切的还是要切除，创伤并不小。所以，这些人是肺癌筛查的受害者。

第二、CT辐射和更多费用
对大多数人来说，LDCT需要多次复查才能最终判断是否存在早期肺癌，这意味着暴露于更多的放射性辐射、花费更多的钱。尽管LDCT辐射比普通CT小，但一个LDCT至少相当于十几个胸片的辐射量。好在有人测算从50岁到75岁每年LDCT扫描将导致男性和女性患肺癌的终身风险分别增加0.23%和0.85%，虽然风险不大，但值得警惕。
复查LDCT的费用就不讨论了，这笔经济账很清楚，每个人承受能力不同，感受不同。
第三、焦虑
焦虑的根源有医学本身的因素，也有病人的因素。有些人天生就是心事重，容易焦虑。医学的因素是小结节无法确定诊断，只能通过随诊复查进一步判断，这个道理在上一篇中已经解释了。
接下来的随访就像没有落地的下一只靴子，癌症风险的一粒沙，落在个人身上成了一座山。临床上，我见过大量恐癌焦虑的病人，就在上周我碰到一个40岁左右的男性，没有吸烟史，结节还是一个微结节。我给他解释肺结节的来龙去脉后，告诉他不用焦虑，他一面说“很高兴，您告诉我没事，这话他爱听”，另一方面，他坚持要复查胸部CT，最好我再给他开一点血肿瘤标记物检查，即使他明明知道辐射的风险，明明知道“很可能结节无变化”，也没挡住他的执着，也许不是执着，是恐惧。
我的一个朋友，母亲发现早期肺癌后，自己也发现肺部结节，为此她紧张不已，我劝她“你才40岁，你母亲发现肺癌是60多岁，不用焦虑”，她知道所有的道理，但还是控制不住地紧张，一次次跑医院。她年龄不到50岁，从不吸烟，按照NCCN宽松标准，她压根不是高危人群，她一次一次的复查到底是杞人忧天，还是未雨绸缪？
达摩克利斯之剑
达摩克利斯是公元前4世纪意大利叙拉古的国王狄奥尼修斯二世的朝臣，他渴望和拜倒在权力下，非常喜欢奉承狄奥尼修斯。有一次狄奥尼修斯提议与他交换一天的身份，那达摩克利斯就可以尝试到首领的命运。在晚上举行的宴会里，达摩克利斯非常享受成为国王的感觉。当晚餐快结束的时候，他抬头才注意到王位上方仅用一根马鬃悬挂着的利剑。他立即失去了对美食和权力的兴趣。
达摩克利斯抬不抬头，他都是安全的。不抬头，他会度过愉快的一天，有美好的回忆，但“只因在人群中多看了你一眼，从此便难忘多年”。有时候，知道得更多不一定是好事。
这篇文章告诉您：对于高危人群，LDCT 肺癌获益人群和受损人群人数大致一样多，但获益人群获得了早期发现肿瘤的机会，受损人群主要是肺穿刺、CT辐射和费用，以及焦虑。
十多年我们常说“肺癌一般发现就是晚期”，现在凭借LDCT的大量应用，越来越多的人早期诊断了肺癌。人们总想突破极限，LDCT筛查肺癌是一个突破，但任何突破都是有代价的，只是你思考过这个代价吗？

----待续----
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