首先申明一下，我假定阅读这篇文章的读者，关心本文话题，有动力学习相关知识。本文专业性强，可阅读性稍差。但这篇文章是我用心写的，不同于百度中搜索出来的其他文章，力求深入浅出，还掺杂我自己评论和经验，值得阅读。
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本系列《肺结节筛查的前世今生》
  1. 上一文内容是：LDCT作为筛查工具的成长历史；
  2. 本文内容将是：如何运用LDCT这把工具；
  3. 下一文将是：肺癌筛查的获益和危害；
  4. 末一文将是：肺癌筛查的乱象，如何避雷。
先申明一下本系列中，“肺结节”和“结节”在本文中姑且看作同义词，另外本文中“肿瘤”就是指“恶性肿瘤”，在本文基本指“原发性支气管肺癌”，也就是俗称的“肺癌”。LDCT=低剂量CT，NLST=美国国立肺癌筛查试验，NCCN=美国国立综合肿瘤网络。
上文讲到NLST打出一棒本垒打，直接干翻以前的成见，创立了肺癌可以早期筛查的结论。LDCT成功上位，成为认证通过的、筛查早期肺癌的唯一工具。说到这里，我还漏讲了一个主角----“肺结节
”
。
筛查早期肺癌
实际上是用LDCT发现有无疑似肺癌的肺结节。

肺结节是直径小于3cm的圆形物体，在CT片中显示为白色的部分，外周被肺组织所包围（图中黑色部分）。肺结节很常见，下图左半图红色箭头所指就是一个典型的肺内结节，右半图红色箭头指向的白色部分也可称为结节，同时也是一个典型肺癌。
乍一看肺癌就像一个大号的肺结节，但结节不一定是肺癌，肺结节可由癌症、感染、非感染的炎症、疤痕组织或其他情况引起。根据美国国立肺癌筛查研究（以下简称NLST），低剂量CT(以下简称LDCT)发现的结节只有5.6%会发展为癌症，绝大部分结节是良性结节。
我画了个结节和癌症的关系图，可以直观说明这个问题。随着时间流逝，结节既可以消失、也可以不变、还可以增大。增大的结节有一部分发展为肿瘤。肺癌都是由肺结节长成的，如果肿瘤大于3cm，那就不宜再称为肺结节。所以，肺结节只是一个形态上的描述，既包括恶性结节（肺癌），也包括良性结节。
如果体检的CT片上发现肺结节，我们自然找医生看看这个肺结节是不是肺癌，恨不得这个CT片上藏着所有的答案。不管怎样，我们最关心的是“肺结节到底是不是肺癌”？很遗憾，这样是“只见树木，不见森林”。一个70岁的烟民，和一个30岁出头不吸烟的白领，CT上出现同样的一个肺结节，患肺癌的概率能一样吗？
除了年龄和吸烟史，肿瘤家族史、合并其他的肿瘤、肿瘤生长部位、肿瘤本身的一些特征等等都和这个结节是否是肿瘤有关。人们把这些因素归纳后，筛选出最重要的一些因素，构建出肺癌的预测模型。可以说这种预测公式综合考虑与癌症相关因素，可谓“汝欲预测结节，功夫在结节外”。
目前有很多预测模型，其中影响力最大的可能是梅奥诊所的模型，这个梅奥诊所不要误会为我国的诊所，这是一家美国顶级医院，在业界的地位相当于我国的北京协和医院。
某知名医学公司的肺癌概率计算器是基于
梅奥模型，我按照其官网提供的计算器，计算
ABCD四个人在不同条件下肺结节患癌症的风险。他们
吸烟史、结节大小、年龄不同，假定他们均没有其他高危因素，结果见下表。

结节
直径
A: 30岁
(不吸烟）
B: 40岁
(不吸烟）
C: 55岁
（吸烟）
D: 70岁
（吸烟）
3mm
0.51%
0.75%
2.92%
5.14%
6mm
0.75%
1.1%
4.23%
7.35%
10mm
1.24%
1.82%
6.86%
11.7%
我原本准备推荐给大家自测肺癌风险，不过仔细打量这些数据，我觉得肺癌风险普遍偏大，比如30岁不吸烟的人肺癌概率居然能达0.5%，这个不大可能。不过可以得出俩个结论，第一、网上的肺癌计算器并不可靠（我不质疑梅奥模型，那是经过几十年考验的）；第二、同样的结节，肿瘤风险的确不同。
自从CT广泛应用于临床，人们发现肺结节本身也蕴含丰富的信息，结节的大小、分布、形态等，与肺癌密切相关，这可以说是预测肺癌的“微观”角度。
在微观角度中，最重要是结节的大小。结节的大小是用毫米表示，在医学上有规范的测量方法。长期随访观察的小结节直径大多8mm以下，微结节是3mm以下，为了给大家一个直观印象，可以用一颗豌豆来想象结节大小。
肺结节就像一个未成年人，肺癌就是一个成年的罪犯，很难断言一个黄毛小儿长大后是雷锋，还是杀人恶魔，但一个高三学生，如果品行不端、偷鸡摸狗、好逸恶劳，很可能成年后犯下罪行。不同大小结节处理完全不同：
  • 2-3cm以上的结节（高中生）：往往有很多特殊的表现比如毛刺征、分叶征等，这就像“道德败坏”的标签，有经验的医师拿着CT片子，一眼看过去，诊断八九不离十。这样的结节，往往直接手术或者内科住院治疗。
  • 1-2cm以内的结节（初中生）：需要借助一些检查比如经皮肺穿刺、支气管镜综合判断，确诊基本不困难。大多采用经皮肺穿刺，确诊后手术切除，或者直接手术切除（减少穿刺带来的癌症转移风险），最后由术后病理来核实术前诊断。
  • 5-9mm的结节（小学生）：确诊困难，如要确诊往往要靠肺部手术，但手术误诊的风险骤升，很多情况下也只能观察，让时间揭开谜底。
  • 更小的结节（幼儿园）：到了人类能力的边际，绝大多数要随诊观察，只有极少数机缘巧合可手术前诊断，如没有误诊，也含有运气成分。
虽然LDCT能发现各种结节，但前两种直径大的结节往往很快水落石出，很快退出肺癌筛查程序。而后两种结节才是肺癌筛查的重点，接下来，我们讨论的就是后两种结节。
把筛查癌症看成一场战争，医生手上的武器如下：
  • 核武器：手术。虽然能确诊，可是伤害太大；
  • 炸弹之父：经皮肺穿刺。大多数情况可确诊，伤害性稍小；
  • 高分辨卫星：PET-CT。用于补充侦察，特别适合判断有无转移，某些特殊情况也能一举定乾坤，不过有时候价值有限；
  • 常规武器：LDCT、增强CT等。
鉴于接近95%的肺部结节都是良性结节，显然不宜使用大规模杀伤武器，否则误伤太多。这时候，我们需要充分利用常规武器。不仅仅是结节直径大小，结节的形态、部位、生长速度等信息，我们都需要综合分析。
大家不要以为本文开头的CT片就是结节的标准照，按照肺结节的形态，肺结节可分三种类型：实性结节、部分实性结节，纯磨玻璃结节。
本图来自NCCN肺结节患者教育手册，英文标识已经翻译为中文
  • 磨玻璃结节（非实性结节），CT上显示为淡灰色，因模模糊糊如磨砂玻璃而得名。磨玻璃往往是肿瘤沿着肺泡表面生长的表现，一般生长缓慢，不太可能转移，所以允许较长时间观察，而有些良性结节也可以表现为磨玻璃影，所以这类结节通常要进行多次LDCT检查。
  • 实性结节，这是最常见的结节，本文开头的CT片就属于实性结节，实性就是说它看起来很密实，边缘很清晰，在CT上显示为白色。实性结节如果是恶性的，其内的肿瘤细胞远远比磨玻璃结节多，生长也会快一些，但由于良性结节也常表现为实性结节，所以要密切观察、综合分析。
  • 部分实性结节，是一种中间类型的结节，外周是磨玻璃成分，核心是实性部分，有点像蛋白和蛋黄的关系。良性结节表现为部分实性结节的较少，所以部分实性结节更容易是恶性肿瘤，特别是结节中实性成分（蛋黄）的增长的时候。
NCCN是全世界著名的癌症学术组织，每几个月更新肺癌指南一次，其指南较独特的是用决策树画出所有流程，一目了然，很适合有钻研精神的外行，大大降低了外行看懂的难度，其网站上的患者教育也很棒，懂英语的读者可以自行到其网站浏览（地址见文末）。NCCN在我国也有官网，提供中文版的指南，可惜没有肺癌筛查方面的文献。我贴几张英文原版决策树如下，我稍微翻译。
看了上述的决策树，大家是否发现：决策树既按照预测模型分为高危患者和低危患者，又按照结节的表现分层，还考虑到炎症可能。这相当于在抗癌的战争中，我们不仅军事上（结节特征），还有从政治经济上（预测模型）寻找最佳策略。实际上，全球各个国家的指南无不是从这两个方面来制定肺癌筛查策略。只有这样才能既不放过癌症，又减少身体伤害。
另外，可以看到，小结节的筛查经常需要数月到1年后随访复查LDCT。这是因为这么小的结节判断起来难度相当大，怎么办？幸好，各种结节的生长速度不同，我们可以通过复查CT，看看结节是否和肿瘤的生长速度一致来判断结节的性质。
肿瘤的体积增大一倍所需要的时间叫肿瘤倍增时间，如果倍增时间越短，说明肿瘤生长的速度就越快，那恶性程度就会越高。比如说小细胞肺癌的倍增时间是30天左右，恶性程度最高。高分化磷癌的倍增时间大约是90天左右，恶性程度相对来说就比较低。可以说肺癌的倍增时间基本在1-3月。
肺癌筛查复查LDCT的时间间隔是有讲究的。第一次复查时间间隔短一点，以防肿瘤生长得较快、令人猝不及防。如果第一次复查结节生长速度不快，那么我们就可以把时间间隔设长一些，减少放射线伤害。合理的复查时间间隔与结节的大小、结节的种类有关系。结节大，复查间隔就短一些；纯磨玻璃结节转移的风险低，生长速度慢一些，复查间隔就长一些。有人总是心急要求提前复查CT，时间间隔太短，结节不一定长大。
总而言之，小结节的筛查就如走钢丝，既要避免漏诊，又要避免无谓的身体伤害，只有按照规范的流程进行筛查，这是尽可能保证筛查顺利的关键。
资源地址：
1. NCCN肺癌筛查患者教育英文版
https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung_screening-patient.pdf
2.NCCN肺癌筛查指南英文版
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf
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