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前言

肺癌筛查，现在大家耳熟能详，门诊很多人拿着各个医院的低剂量CT报告，希望医生给出建议。但目前各个医生说法不一，患者对待肺内结节的心态迥异，这些导致相同的疾病不同的处理。纷扰杂乱，令人感叹。
一 前世
古代，纵有武器在手，山涧远处一声虎啸，也足令人胆战心惊、闻声而逃。到了近代，一般的瘟疫、寄生虫、猛兽已经被人制服。夺人性命、令人畏惧的疾病当属癌症。
肺癌在100年以前还是一种罕见的疾病，在持续的工业化路上，肺癌患病率一路飙升，早在几十年前已经跃居男性和女性癌症患病率前三名。在我国，肺癌患病率在男性稳居各种癌症之首，在女性肺癌和乳腺癌经常交替排名第一。最关键的是在各种癌症中，肺癌的致死率也是名列前茅。下面的图片是一份国外肺癌的流行病资料，因为很直观，也有代表性，被我选中。此图分为上半图和下半图，上半图是发病人数和发病率，下半图是死亡人数和死亡率。
摘自Cancer Statistics, 2010. CA CANCER J CLIN 2010;60:277–300.
从肺癌的防控角度，戒烟是最有效的主动预防措施，但要是能够早期发现肺癌，肺癌的死亡率会不会改善？要想证实这点，必须证明两件事。第一、能够早期发现肺癌；第二、早期发现肺癌后能够让肺癌生存期延长。
下面的这个幻灯片是我前几年做的，采用的是国际上权威的肺癌协会官方数据，从多种统计角度证实：越早诊断肺癌，患者生存期越长。以幻灯中右上图为例，可以看到最早期的Ia期肺癌总体5年生存期是92%，这个意思是，100个Ia期肺癌患者，5年后有92人活着，而最晚期（IV期）肺癌总体5年生存期仅6%。这说明早期诊断肺癌意味着挽救生命。顺便说一下，这个生存期针对的是人群，并不能预测具体某个肺癌患者生存期，电影中医生说“你还能活4个月”，那全是瞎编，如果医生这么说了，说明他说话不专业。
那么，早期发现肺癌就成为人们念兹在兹的追求。从60年代到目前，人们为此做了很多研究。大致上有血液中查看肿瘤标志物、痰中寻找癌细胞、胸片、气管镜，近些年还有基因检测等等。但很遗憾，这些研究失败了。直到2000年，大家普遍认为肺癌筛查并不能降低死亡率。
比如用胸片筛查肺癌：1969年就开始研究胸片筛查早期肺癌，1970-80年，美国国家癌症研究所赞助了三项大规模随机对照试验（RCT），最终证实使用胸片联合或不联合痰液细胞学都不能降低肺癌死亡率。由于RCT研究证据等级高，所以这宣布胸片不能早期筛查肺癌。
为什么胸片会失败？胸片是把三维的人体压成一个二维的图像，因此图形会有前后重叠，而且胸片空间分辨率不够，只有结节长得比较大，胸片上才能比较有把握地确定结节的存在，所以能被胸片发现的肺癌，大多已经不是早期肺癌，对肺癌患者预后没有改善作用。顺便告诫大家：您要是每年查体用胸片，千万不要认为自己做了肺癌筛查，有人分不清胸片和CT的区别，可以这样记“胸片是站着做，CT是躺着做”。
胸片分辨率低，前后重叠
既然胸片的失败在于分辨率低和图形前后重叠，那么CT是否能筛查早期肺癌？CT用于筛查首先碰到的是安全问题，1张胸片所接受的辐射剂量约为0.1mSv，而1个胸部CT检查的辐射剂量约为5-10mSv，一个胸部CT相当于几十个胸片。所以，要是有一种能够比普通CT辐射剂量小，比胸片清楚一些的检查就好了，这就是用低剂量CT（以下简称LDCT）用于肺癌筛查的原因，LDCT牺牲了一些分辨率，但大大减少了辐射量，适合于数月或1年内重复CT检查。
1990年人们开始测试用LDCT进行肺癌筛查的可行性，初步结果显示可行，LDCT筛查早期肺癌研究全世界大热，1992年一直到现在以后，世界上还有许多类似研究。所有这些试验都表明，LDCT在肺癌检测中比胸片更敏感，但在降低死亡率方面，前20年的研究结果令人沮丧。
按时间顺序列出的部分早期肺癌筛查研究
正当人们普遍失望时，美国的美国国家肺癌筛查试验（NSLT）粉墨登场。NLST是在吸烟者中对比采用LDCT和胸部X线早期筛查肺癌的一项多中心、随机对照研究，旨在确定LDCT筛查是否可降低肺癌死亡率。该研究花费2亿美元，招募了5万多志愿者当小白鼠，历时8年，结束之日正好是2009年最后一天。花了1年发表在顶级医学杂志上。
NLST是第一个也是当时唯一一个证明肺癌筛查死亡率降低的试验，因为这个研究样本量大、设计良好，证据级别高，NLST宣告了LDCT筛查肺癌的时代到来。NLST的主要结果显示LDCT筛查可使肺癌死亡率降低20%，并用下面的图显示。尤其是两幅图非常直观，LDCT发现的肺癌多，但死亡人数少。
一个石破天惊的研究必然会产生阵阵涟漪，尤其同类研究没有得出类似结论。医学界经过3年的激烈讨论，有些讨论的角度没有做过科学训练的人是很难想到的，我看这些文献的时候不禁佩服一些人的思维严谨。最终大家认可了该研究的结论。于是，2013年后各个国家的肺癌筛查指南都不断改版，增加了LDCT筛查早期肺癌。
与此同时，欧洲在NLST前后也陆续做了近10个左右的研究，但研究入选的人数加起来也比不上NLST，后面的一些研究陆陆续续证实LDCT筛查可以发现早起肺癌，并且能够转化为患者生存期延长。

虽然LDCT筛查早期肺癌得到肯定，但随之而来的争论也一直停不下来，LDCT筛查早期肺癌过程中带来了哪些问题，请听下回分解。
参考文献：
1. Park YS. Lung cancer screening: subsequent evidences of national lung screening trial. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014 Aug;77(2):55-9.
2. National Lung Screening Trial Research Team. Church TR, Black WC, Aberle DR, Berg CD, Clingan KL, et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013;368:1980–1991.

3. Brownlee AR, Donington JS. Update on Lung Cancer Screening. Semin Respir Crit Care Med. 2020 Jun;41(3):447-452. 
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