*本文为「三联生活周刊」原创内容

文 | 谢九

一直以来，异地就医是民众需求强烈、但是障碍重重的老大难问题，经过最近几年的改革之后，我国的异地就医开始变得越来越便捷。

在我国人员频繁流动的背景下，很多人缴纳医保和实际居住城市并不在同一个地方，所以，异地就医的需求变得越来越普遍。比如有些人年轻时候在外地工作，退休之后回到老家、有些老人去异地投奔子女养老、有人在退休之后选择更宜居的城市去生活等等。还有些人是因为参保地医疗水平有限，需要去大城市看病，甚至还有人出门短期旅游也有可能生病。种种情况，都产生了大量异地就医的需求。

《我和我的家乡》剧照

由于我国医保的统筹层次比较分散，加上没有全国统一的医保结算平台，所以，异地就医在以前是一件非常麻烦甚至难以实现的事情。病人首先需要参保地出具证明，在异地就医之后还需要自己垫付就医费用，最后凭相关凭证回参保地报销。整个过程需要病人付出大量精力来回奔波，最终能不能报销，能报销多少也具有极大的不确定性。

从2016年以来，我国开始对异地就医实施改革。改革的路子也是先易后难，先解决住院的异地就医需求，然后再慢慢扩大到门诊，先解决省内的异地就医，然后再解决跨省的异地就医。

2018年以来，异地就医的重点开始转移到难度更大的跨省就医，和过去几年相比，现在跨省就医已经对病人便捷了很多。参保人只需要事先办好备案手续，备案可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理。然后就可以在就医地选择跨省联网的定点医院，最后凭借医保电子凭证、社会保障卡等凭证，在就医地直接结算。

随着政策越来越便利，异地就医的规模也明显上升。按照国家医保局的数据，2021年，我国基本医保参保人员异地就医超过1.07亿人次，产生医疗费用4648亿元，占参保人医疗总费用的15%以上。

今年7月份，国家医保局和财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，对于异地就医提出了一个更加明确的目标任务，“2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。”

可以预见的是，曾经障碍重重的异地就医，将来会变得越来越便捷。不过，随着异地就医变得越来越普遍，由此可能会带来另外一个潜在的问题，那就是异地就医有可能会变得越来越贵。

图源 | 视觉中国

我国的异地就医体系，存在一个先天的利益分配冲突问题。由于我国的医保统筹层次比较低，大多集中在地市级别，对于异地就医而言，过于分散的医保统筹体系，会带来一系列深层次矛盾。

由于异地就医牵涉到病人的参保地和就医地，为了让两地协调运转，我国对于异地就医制定了一个基本原则，叫做“就医地目录，参保地政策”。就医地目录的意思是指跨省就医时，按照就医地当地的医保药品目录、诊疗项目等标准来执行；而参保地政策是指医保的起付标准、支付比例、最高限额等要求，按照参保地的政策来执行。也就是说，哪些药品和项目能报，要按照就医地的标准，具体的报销比例是多少，要按照参保地的标准。

《谢谢你医生》剧照

由此带来的潜在问题就是，对于就医地而言，当地的医院就会存在让病人多“消费”的动机。同样的疾病，在异地看病可能会比在老家看病花费更多。而且，由于参保地和就医地分处两地，对于就医地可能产生的过度医疗行为，参保地也很难实施有效监管。尤其是现在异地就医从住院扩展到门诊，控费的难度也是越来越大。随着这几年异地就医越来越多，有一些研究统计数据显示，异地就医已经开始出现一定程度的过度医疗现象。

对于参保地而言，大量人员去异地就医，就会给本地的医保基金带来较大的支出压力。一方面，因为异地就医大多是从相对欠发达地区去发达地区，发达地区的医保覆盖的药品和诊疗目录层次都相对较高，所以，医疗费用也会相应提高。如果再碰上就医地过度医疗，这将给参保地带来更大的支出压力。所以，对于参保地而言，为了减轻压力，最现实的做法就是降低异地就医的报销比例。

从监管层的角度来看，也在一定程度上认可这种做法。一方面为了降低参保地的支出压力，同时，也是为了避免就医需求过度向发达地区集中，减轻发达地区的住院和门诊压力，也需要通过分级诊疗等制度来适度控制跨省异地就医。

《我不是药神》剧照

今年7月份，国家医保局和财政部联合发布的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，专门对报销政策做出了规定，要求合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。“跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。”

对于异地就医人员而言，由于参保地和就医地的利益不一致而带来的冲突，就有可能显著提高看病的成本。一方面，就医地可能会提高治疗费用，与此同时，参保地又会尽量降低报销的比例，对于患者而言，异地就医就可能变得越来越贵。