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在前段时间写的《回应“不吐不快”的若干质疑》这篇文章中，我对“上海公布的无症状感染者比例为什么那么高？”这个问题做了一番自认为够详细的解释。
不过，依然还是收到了两个高频的质疑，单独回复效率实在太低，今天干脆发文再做个进一步的解释。
首先附上那篇文章的原文（如果你已经看过，直接跳过即可）：
我们普通人对无症状感染者的理解就是“阳性，但一点感觉也没有”。但社会上有很多证据表明，明明有大量的人反馈有症状，但公布的数字为什么明显偏少呢？

难道是上海作假？把明明有症状的也归到无症状里面吗？
这是我的疑惑，我想找到这个问题答案。
我破案的过程是这样的：
总看到有人说我没读过 2021 年 5 月 11 日发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》[1]（后简称为第八版）。当然不是，我不仅读过，读的还很细致。
在“第八版防控方案”的第五页，对“无症状感染者”的说明是：新冠病毒病原学检测呈阳性但无相关临床表现者。
那么，这里说的“无相关临床表现”是什么呢？在第四页，是：发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状。一句话，就是“类流感症状”。
好，换句话说，假如张三核酸呈阳性，但没有出现类流感症状，那么，按照第八版，张三被算作“无症状感染者”，一点毛病也没有。
但是，头疼的问题来了，假如李四核酸也是阳性，但他有类流感症状，那么，按照第八版，李四不能算作“无症状感染者”，也没毛病吧？
那么李四算确诊吗？
抱歉，也不算，关于“确诊”的定义要对照 2022 年 3 月 15 日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》[2]（后面简称为第九版）。（补充说明：尽管第八版中也有疑似和确诊的定义，但依照从新不从旧的基本原则，显然实践中是参照最新的第九版中的定义）
但接下去就尴尬了，在第九版中没有“无症状感染者”的概念，只有“疑似”和“确诊”这两种概念，但说出来你别不信，李四连“疑似”的门槛都够不着。
因为，在第九版的第八页对“疑似”病例有定义，必须要符合下面三个条件中的 2 个：
①发热和（或）呼吸道症状等新型冠状病毒肺炎相关临床表现
②具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；
③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
李四刚刚被查出核酸阳性，还在等着排队被送进医院呢，怎么可能拍胸片和验血呢？一个真实的情况是，之前一段时间，上海有很多被查出阳性的人在家里被隔离很多天都排不上号。
这下你明白了吗？李四核酸阳性，有流感症状，既不符合第八版对无症状感染者的定义，也不符合第九版对疑似的定义。
连疑似都够不上，更不要说够上确诊了。
那现在我问您？如果你是疾控的人，你把李四算作什么？
按理说，勉强算“疑似”更合理点儿对吧，但问题是，国家卫健委不要你公布“疑似”的数字，只要你公布“无症状”和“确诊”的数字。
如果是您，您觉得怎么办？
那就勉强算作“无症状”吧，好歹也能计入数字了，否则的话，就什么也不是了。对的，上海疾控的人跟我们想的是一样的。
到此，基本上可以破案了，总结成一句话：
在第八版的“无症状”和第九版的“确诊”之中，存在着一个巨大的“真空地带”，正是这个巨大的真空地带，造成了我们对上海如此高比例的无症状感染者的困惑。
常见质疑（一）
谁说一定要够上疑似才能确诊？是你自己瞎编的吧？
答：
这个质疑是最常见的，但也是最好回答的。因为提出这个质疑的人都漏看了一句话，我下面把这句话标出来：

看到吗？写得很清楚，是“疑似病例具备以下……”，疑似是确诊的“前提条件”，所以，一个人如果够不上「疑似」，更不可能够上「确诊」。这是白纸黑字写得明明白白的。但遗憾的是，我哪怕把这个截图给某些人看了，他们依然会做出自己的“阅读理解”，还认为我是杠精。实在没地方说理去……
常见质疑（二）
你总是强调上海的无症状多、确诊少，是因为“无肺炎影像学特征”导致的，阅读理解能力欠费（恶意曲解、非蠢即坏、大煞笔、恶人……）。第九版方案明明说的是“符合临床表现中的任意 2 条”，所以肺部影像学资料不是必须的，不是一定要拍片。
答：假如真的是这么明显的错误我都会犯，那确实可以解释为“非蠢即坏”。
但实际上，你只要跟我一样，仔细认真地琢磨第九版的内容，你就会发现，虽然这里写的是「疑似」只要符合任意 2 条即可，好像可以不需要拍片。
其实，如果你对照着第九版，一步步往下操作的话，是根本不可能绕过拍片这一步的。
我请你先读一下第九版的原文，我把重点标出来：
我们现在假设李四没拍胸片，且符合临床表现的 ① 类流感症状；②血常规指标符合定义；
符合这两条，看上去是符合“疑似”了，没问题。
然后，我们再假设：李四核酸或者抗原是阳性，也符合确诊的基本条件了：
但李四就能被确诊了吗？还不行啊，因为确诊病例必须要做临床分型，而这个分型是没有真空地带的，所有病例都需要符合某一个分型。
分型很重要，它直接影响对该病患的后续治疗方案。如果没有分型，后续第九版规定的一系列治疗都无法对症施治。所以，分型是必须的。
那怎么分型呢？我们再来看原文：
发现了吗？要临床分型，只有拍胸片这华山一条路。
轻型要求“临床症状轻微，影像学未见肺炎表现”，如果不拍过胸片，怎么能知道“影像学未见肺炎表现”呢？所以，轻型就得拍片。
普通型就更不用说了，“影像学可见肺炎表现”，那当然更需要拍胸片了嘛。
讲到这里，不知道你是否能明白我的结论：拍胸片是无论如何绕不过去的，没有拍过胸片在实操上无法临床分型，当然也就无法计入确诊数字。
讲到这里，还请大家注意两句不同的用词，在「疑似」的条件中是这样写的：
而在「确诊」中的临床分型中的条件是这样写的：
一个用词是「肺炎影像学特征」，一个用词是「肺炎表现」，也就是说，「疑似」是发现了疑点，但这个疑点是可以被排除的。为什么特别请大家注意这一点，是因为很多人对此也有疑惑：

大家别急，我还没讲完。综上所述，拍片是无论如何绕不过去的。既然如此，那么在确定是否是“疑似”的时候，查血常规实质上就变成了“可有可无”的操作。

这是因为，在确定疑似的时候，只要拍一次片子，不用查血常规，马上就可以临床分型和确诊一步到位。
显而易见，既然是这样规定的，如果我是医生，肯定倾向于选择可以一步到位的方式。您说是不是这个道理呢？
不过，想得是挺好。但上海的现实情况是，每日的感染人数很长一段时间都维持在 2w+ 的高位，绝大多数的方舱医院也不具备拍胸片的条件，只有定点医院才具备这个条件。
所以，可想而知，在实际操作过程中，为了解决僧多粥少的矛盾，那只能是医生先凭借观察和患者自述来判断是否要送到定点医院收治，只有进入定点医院后，才具备了“确诊”的基本条件——拍胸片。
（顺便提一句尴尬的，根据世卫的指导文件[3]，一般来说，奥密克戎核酸阳性期 7 - 10 天，所以，很多人被转运后，还没来得及做进一步检查，确诊的最基本条件——核酸阳性，都丧失了
）
希望今天的解答能够帮助大家真正理解为什么上海的无症状感染者的比例那么高的原因。不是上海的医生“坏”，而是上海的医生真的很认真，他们是在严格依照第九版的规定，一步一步操作。
（完）
信源
  1. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/a449a3e2e2c94d9a856d5faea2ff0f94.pdf
  2. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf
  3. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Contact-tracing-and-quarantine-Omicron-variant-2022.1
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